Ereignisbericht lesen

    



 zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf NormalstationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände"auf Stichwort Luftnot nicht ausreichend reagiert,
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

deshalb Verschleppung der Diagnosestellung und Therapie."Schlagwörter
Andere
Normalstation
Lunge / Atemwege
Alarmierung
Informationsfluss
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation. Statt sofort zu reagieren auf Stichwort ""akute Luftnot"" und die IMC/ An√§sthesie zu verst√§ndigen, wurde erstmal auf Station ein internist. Konsil in Auftrag gegeben. Diagnostik wird trotz Verdacht auf vitalbedrohliche St√∂rung ohne Vitaldatenmonitoring und Rea-Bereitschaft durchgef√ľhrt"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Fehlende Dringlichkeitseinschätzung auf Station. Potentielle Schädigung der Pat nicht auszuschließen bei mit zeitl Verzögerung begonnener Therapie
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Aus dem Fall geht nicht hervor, warum so reagiert wurde. War es nur das "Nicht-Sehen" oder gab es weitere beeinflussende Faktoren (Arbeitsbelastung, Sicherheitskultur etc.). Bei F√§llen dieser Art k√∂nnte die Einf√ľhrung einer "Wann-wen-alarmieren"-Liste erwogen werden, z.B. analog dem Alarmierungskatalog f√ľr den Notarzteinsatz. Patienten im Krankenhaus sollten ja auch so gut und intensiv betreut werden, wie wenn es pr√§klinisch passieren w√ľrde. Diese Liste k√∂nnte dann im Rahmen einer Schulung des Stationspersonals eingef√ľhrt werden (analog den Kriterien f√ľr die Verst√§ndigung des "Medical Emergency Team"). Dabei sollte auch gekl√§rt weren, wann ein Notfall-Team bzw. die An√§sthesie hinzugezogen werden sollte. In diesem Fall w√§re als potentiell lebensgef√§hrliche Komplikation eine Lungenembolie im Bereich des M√∂glichen gewesen, die in Bezug auf Monitoring und eventuell notwendige Notfallma√ünahmen h√§tte untersch√§tzt werden k√∂nnen. Hier w√§re eine Fortbildung bei √§rztlichem und Pflegepersonal √ľber die Differentialdiagnosen und Behandlungsma√ünahmen dieser Symptomatik sonnvoll. Grunds√§tzlich ist es in derartigen F√§len sinnvoll, dass das Personal ausreichend unterst√ľtzt wird, damit keine √Ąngste, ein "gro√ües Fass aufzumachen", ausgel√∂st werden - dass also keine Kritik ge√§u√üert wird, wenn - sei es auch einmal zu fr√ľh - ein Alarm ausgel√∂st wird. Hier sollte vielmehr im Vordergrund stehen, dass der / die Alarmierende die Sicherheit des Patienten als h√∂chste Priorit√§t angesehen hat.
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 Maßnahmen zum Fallbericht