Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKreislaufstabiler Patient, orotracheal intubiert, CPAP Therapie in Weaningphase, neurologisch kontaktfähig
Wichtige BegleitumständePflegekraft hatte einen zweiten sehr aufwendigen Patienten zu betreuen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Intensivstation mit Zweibettzimmer, welches von einer Pflegekraft betreut wirdSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Beatmung
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

der zweite Patient ist auf Grund der h√§modynamischen Instabilit√§t sehr pflegeaufwenig. Dies f√ľhrt zu einer verminderten Aufmerksamkeit dem betreffenden Patienten gegen√ľber. Die Befeuchtung des CPAP-Systems erfolgt mit einer Heizung √§lterer Bauart, welche nach dem Leerwerden des Wasserbeh√§lters in diesem Falle nicht alamierte. Nach geraumer Zeit der mangelnden Befeuchtung wird der Patient h√§modynamisch und respiratorisch instabil. Beim Versuch den Patienten endotracheal abzusaugen wird bemerkt, dass das Tubuslumen massiv eingeengt und das Absaugen nicht m√∂glich ist. Nach Feststellung der Ursache muss der Patient umintubiert werden."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Erfahrene Pflegeperson, welche zu dem Notfall hinzugerufen wurde, entdeckte rasch die Ursache.
Eigener Ratschlag Die Kombination von sowohl unerfahrenem Pflege- wie ärztlichem Personal.