| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAP | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Kreislaufstabiler Patient, orotracheal intubiert, CPAP Therapie in Weaningphase, neurologisch kontaktfähig | |||
| Wichtige Begleitumstände | Pflegekraft hatte einen zweiten sehr aufwendigen Patienten zu betreuen | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Intensivstation mit Zweibettzimmer, welches von einer Pflegekraft betreut wird | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Beatmung Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
der zweite Patient ist auf Grund der hämodynamischen Instabilität sehr pflegeaufwenig. Dies führt zu einer verminderten Aufmerksamkeit dem betreffenden Patienten gegenüber. Die Befeuchtung des CPAP-Systems erfolgt mit einer Heizung älterer Bauart, welche nach dem Leerwerden des Wasserbehälters in diesem Falle nicht alamierte. Nach geraumer Zeit der mangelnden Befeuchtung wird der Patient hämodynamisch und respiratorisch instabil. Beim Versuch den Patienten endotracheal abzusaugen wird bemerkt, dass das Tubuslumen massiv eingeengt und das Absaugen nicht möglich ist. Nach Feststellung der Ursache muss der Patient umintubiert werden." | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Erfahrene Pflegeperson, welche zu dem Notfall hinzugerufen wurde, entdeckte rasch die Ursache. | |||
| Eigener Ratschlag | Die Kombination von sowohl unerfahrenem Pflege- wie ärztlichem Personal. | |||