Ereignisbericht lesen

    



 Nach KM- Applikation √ľber Filter--> pl√∂tzlich Blutaustritt aus 2 FilterbruchstellenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandseptisches Zustandsbild, zu diesem Zeitpunkt hämodynamisch stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

CT- Fahrt mit dem Patienten zur Fokussuche bei septischem Zustandsbild. Nachdem das Kontrastmittel hinter dem Filter angeh√§ngt wurde und mit dem CT begonnen werden soll, pl√∂tzlicher Perfusoralarm - Propofol. Bei dem Versuch, dieses Problem zu beheben f√§llt auf, dass der Patient und das Bett blutig sind. Nach Katheter - Kontrolle, Schenkelkontrolle und Begutachtung des arteriellen Zuganges ist vorerst nicht klar, woher das Blut kommt. Nach genauer Kontrolle der Filter f√§llt auf , da√ü es aus 2 Filtern tropft. Es werden die gebrochenen Filter entfernt und anschlie√üend das CT gefahren . Der Patient ist allzeit h√§modynamisch stabil und keine Gabe von Ery- Konzentraten erforderlich .Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
innerklinischer Transport
Zentralvenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

undichte Stellen wurden sofort erkannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nochmalige Kontrolle, wo das R√∂ntgenpersonal das Kontrastmittel angeh√§ngt hat, denn vorher wurde genau definiert, welcher Schenkel daf√ľr vorgesehen ist .
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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