Ereignisbericht lesen

    



 Informationsbereitstellung im TeamRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeenges OP-Programm, frühzeitige Patientenbestellung, d.h. nächster Patient ist schon eingeschleust
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Rahmen einer operativen Maßnahme ergibt sich die Notwendigkeit einer weiterführenden intraoperativen Diagnostik. Zur Entscheidung steht an, ob die operative Maßnahme weitergeführt werden muss oder nicht. Die Wahrscheinlichkeit für die Ausweitung der OP ist anhand des OP-Situs eher unwahrscheinlich, aber die Möglichkeit besteht real. Zur Hautnaht reduziert sich das OP-Team, der ""Jüngste"" im OP-Team beendet die Wundversorgung und deckt ab, ohne wie vereinbart auf das Ergebniss der intraoperativen Diagnostik zu warten. Direkt nach der Wundversorgung wird ausgeleitet, der Patient kommt in den Aufwachraum. Zwischenzeitlich kommt die Information aus der intraoperativen Diagnostik, während der nächste Patient bereits in den neu aufgerüsteten OP verbracht wird. In der Diskussion nach dem Ereignis mit den beteiligten Personen stellt sich heraus, dass wenigstens drei Personen im OP wussten, dass das Ergebnis der Diagnostik abzuwarten ist, diese sich aber der Entscheidungsbefugnis des abschließenden Operateurs unterordneten, zumal der nächte Patient ja schon da war und bereits wartete."Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
intraoperativ
Untersuchungsergebnisse / Diagnostik
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 In der Bewertung des Vorganges wurde dieser im Team nicht als Lapalie heruntergehandelt, sondern sehr wohl als Kommunikationsdefizit gewertet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag An der Fehlerkultur, hier der Fehlervermeidung ist die Interprofessionalität noch sehr deutlich ausbaubar.