Ereignisbericht lesen

    



 Aufziehen von AmpullenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wird immer wieder beobachtet, dass z.B. 40mval KCl (= 2 Amp. je 20ml) mit einer 20ml Spritze aufgezogen werden. D.h. Nach der ersten Ampulle ist der Kolben bereits kontaminiert. Beim Aufziehen der 2. Ampulle können die Aussenkanten des Kolbens die Innenwand der Spritze berühren. Somit werden Keime in die Injektionslösung gebracht!Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenzubereitung
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Für jede Ampulle eine neue Spritze nehmen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · Aufgabe/Maßnahmen · Arbeitsumgebung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.