Ereignisbericht lesen |
Aufziehen von Ampullen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es wird immer wieder beobachtet, dass z.B. 40mval KCl (= 2 Amp. je 20ml) mit einer 20ml Spritze aufgezogen werden. D.h. Nach der ersten Ampulle ist der Kolben bereits kontaminiert. Beim Aufziehen der 2. Ampulle können die Aussenkanten des Kolbens die Innenwand der Spritze berühren. Somit werden Keime in die Injektionslösung gebracht! | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamentenzubereitung Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Für jede Ampulle eine neue Spritze nehmen! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Sicherheitskultur · Aufgabe/Maßnahmen · Arbeitsumgebung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |