Ereignisbericht lesen

    



 Aufziehen von AmpullenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es wird immer wieder beobachtet, dass z.B. 40mval KCl (= 2 Amp. je 20ml) mit einer 20ml Spritze aufgezogen werden. D.h. Nach der ersten Ampulle ist der Kolben bereits kontaminiert. Beim Aufziehen der 2. Ampulle kƶnnen die Aussenkanten des Kolbens die Innenwand der Spritze berĆ¼hren. Somit werden Keime in die Injektionslƶsung gebracht!Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenzubereitung
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag FĆ¼r jede Ampulle eine neue Spritze nehmen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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