Ereignisbericht lesen

    



 Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem ArbeitsaufkommenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kreislaufstabil, bekam Abführmittel zur OP-Vorbereitung
Wichtige BegleitumständePflegekraft allein auf Station
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient musste dringend zum WC. Patient musste vom Schmerzkatheter abgestöpselt werden, als es in mehreren Zimmern klingelte. Um allen Klingeln schnellstmöglich gerecht zu werden, konnte der Katheter nicht steril abgestöpselt werden.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
i.v.-Regionalanästhesie
Infektionen und Hygiene
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der Fehler wurde nach wenigen Minuten entdeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Pflegekraft allein auf Station
Eigener Ratschlag Durch Ãœberlastung und sehr kranke Patienten kann so etwas passieren. Vielleicht sollte man erst einen Patienten versorgen und nicht alle gleichzeitig?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes:
- Vorhaltung von sterilen Stöpseln am Patientenbett
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Person / Individuum · Psychologische Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht