Ereignisbericht lesen

    



 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das TeamRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient musste revidiert werden. Er kam intubiert, beatmet und sediert von der Intensivstation. ZusÀtzlich war der Patient hoch katecholaminpflichtig. Unter dieser Katecholamindosierung war der Patient stabil.
Wichtige BegleitumständeSituation ereignete sich ausserhalb der Regelarbeitszeit, dort ist nur eine AnĂ€sthesiepflegekraft im OP. Die Spritzenpumpen im OP sind zur Intensivstation unterschiedlich. Auf Grund dieser Situation wurden mehrere Spritzenpumpen der Intensivstation im Aufwachraum gelagert, um unnötige Katecholaminwechsel bei Verlegungen zu vermeiden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

WĂ€hrend der OP ging das Noradrenalin zur Neige und wir wollten mittels einer zweiten Spritzenpumpe das Noradrenalin ĂŒberlappend wechseln. Wir stellten mit Erstaunen fest, dass im Aufwachraum keine Spritzenpumpen der Intensiv mehr an der vereinbarten Stelle lagerten, sondern diese weggerĂ€umt wurden ohne das Team zu informieren. Wir informierten die Intensiv, dass wir schnell eine Spritzenpumpe benötigen, diese brachte die Spritzenpumpe auch sehr schnell. Somit konnte der ĂŒberlappende Katecholaminwechsel gewĂ€hrleistet werden, ohne grĂ¶ĂŸere Blutdruckschwankungen.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Perfusoren / Infusionspumpen
Informationsfluss
Lagerung med. Equipment
Perfusoren / Infusomaten
ZustÀndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Situation wurde schnell erkannt und mit Hilfe der Intensivstation gelöst.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Notfallequipment den Platz wechselt, bzw. entfernt wird ohne das Team zu informieren.
Eigener Ratschlag Erst nach einer Besprechung und einer Information des Teams Notfallequipment verÀndern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Ein Patient der unter einer hohen Dosis Katecholamin in stabilem Kreislaufzustand war, wurde von der Intensivstation in den OP gebracht.

beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Die Tatsache, dass ein Katecholaminspritzenwechsel nötig sein könnte, wurde zum Zeitpunkt der Übernahme noch nicht bedacht.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Perfusoren der Intensivstation und der AnÀsthesie im OP sind nicht dieselben, sodass ein Vorrat von ITS-Perfusoren an einem bekannten Ort im OP bevorratet werden um einen spÀteren Spritzen- oder Perfusorwechsel bei der Verlegung auf Intensiv zu vermeiden.
Dies trÀgt deutlich zur Patientensicherheit bei.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Es gab einen vereinbarten Lagerplatz fĂŒr Perfusoren der Intensiv.
An diesem Lagerplatz befanden sich zum Zeitpunkt des Katecholaminwechsels keine Perfusoren mehr.

beitragender Faktor
Kommunikation - (Kommunikation)
Diese wurden weggerĂ€umt oder an einen anderen Ort verbracht, ohne das Team, das damit arbeitet mĂŒndlich oder schriftlich zu informieren.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund der Personalbesetzung war es nicht möglich, eine/n Kollegen/in zu bitten, einen Perfusor zu organisiern.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Die Aufbewahrung der Vorratsperfusoren war wohl doch nicht jedem bekannt, sonst wÀren sie nicht weggerÀumt worden.

beitragender Faktor
Team- UnterstĂŒtzung - (Team und soziale Faktoren)
Es wurde ein/e Kollege/in der Intensivstation gebeten, schnell einen Perfusor in den OP zu bringen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Team- UnterstĂŒtzung · Team- UnterstĂŒtzung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.