Ereignisbericht lesen |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient musste revidiert werden. Er kam intubiert, beatmet und sediert von der Intensivstation. ZusÀtzlich war der Patient hoch katecholaminpflichtig. Unter dieser Katecholamindosierung war der Patient stabil. | |||
Wichtige Begleitumstände | Situation ereignete sich ausserhalb der Regelarbeitszeit, dort ist nur eine AnĂ€sthesiepflegekraft im OP. Die Spritzenpumpen im OP sind zur Intensivstation unterschiedlich. Auf Grund dieser Situation wurden mehrere Spritzenpumpen der Intensivstation im Aufwachraum gelagert, um unnötige Katecholaminwechsel bei Verlegungen zu vermeiden. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | WĂ€hrend der OP ging das Noradrenalin zur Neige und wir wollten mittels einer zweiten Spritzenpumpe das Noradrenalin ĂŒberlappend wechseln. Wir stellten mit Erstaunen fest, dass im Aufwachraum keine Spritzenpumpen der Intensiv mehr an der vereinbarten Stelle lagerten, sondern diese weggerĂ€umt wurden ohne das Team zu informieren. Wir informierten die Intensiv, dass wir schnell eine Spritzenpumpe benötigen, diese brachte die Spritzenpumpe auch sehr schnell. Somit konnte der ĂŒberlappende Katecholaminwechsel gewĂ€hrleistet werden, ohne gröĂere Blutdruckschwankungen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP intraoperativ Perfusoren / Infusionspumpen Informationsfluss Lagerung med. Equipment Perfusoren / Infusomaten ZustÀndigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Situation wurde schnell erkannt und mit Hilfe der Intensivstation gelöst. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Notfallequipment den Platz wechselt, bzw. entfernt wird ohne das Team zu informieren. | |||
Eigener Ratschlag | Erst nach einer Besprechung und einer Information des Teams Notfallequipment verÀndern. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Ein Patient der unter einer hohen Dosis Katecholamin in stabilem Kreislaufzustand war, wurde von der Intensivstation in den OP gebracht. | |
beitragender Faktor PrioritÀten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Die Tatsache, dass ein Katecholaminspritzenwechsel nötig sein könnte, wurde zum Zeitpunkt der Ăbernahme noch nicht bedacht. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Perfusoren der Intensivstation und der AnÀsthesie im OP sind nicht dieselben, sodass ein Vorrat von ITS-Perfusoren an einem bekannten Ort im OP bevorratet werden um einen spÀteren Spritzen- oder Perfusorwechsel bei der Verlegung auf Intensiv zu vermeiden. Dies trÀgt deutlich zur Patientensicherheit bei. |
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beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Es gab einen vereinbarten Lagerplatz fĂŒr Perfusoren der Intensiv. An diesem Lagerplatz befanden sich zum Zeitpunkt des Katecholaminwechsels keine Perfusoren mehr. |
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beitragender Faktor Kommunikation - (Kommunikation) |
Diese wurden weggerĂ€umt oder an einen anderen Ort verbracht, ohne das Team, das damit arbeitet mĂŒndlich oder schriftlich zu informieren. | |
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Aufgrund der Personalbesetzung war es nicht möglich, eine/n Kollegen/in zu bitten, einen Perfusor zu organisiern. |
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beitragender Faktor Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Die Aufbewahrung der Vorratsperfusoren war wohl doch nicht jedem bekannt, sonst wÀren sie nicht weggerÀumt worden. | |
beitragender Faktor Team- UnterstĂŒtzung - (Team und soziale Faktoren) |
Es wurde ein/e Kollege/in der Intensivstation gebeten, schnell einen Perfusor in den OP zu bringen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Kommunikation · Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Team- UnterstĂŒtzung · Team- UnterstĂŒtzung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |