| Ereignisbericht lesen |
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 Tubusdisslokation bei Transport | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufnahme eines einige Stunden alten Neugeborenen mit reduzierter Sättigung. Diagnose eines komplexen Herzfehlers. Information des nächstgelegenen Herzzentrums, welche Patient abholen kommen. Bis dahin Patient stabil ohne Apnoen. Nach Übergabe unmittelbar vor Umlagerung in Transport-Inkubator doch deutliche Apnoen, sodass für den Transport intubiert wird. 3,5er Tubus bei reifem NG, Intubation rasch und ohne Probleme, gutes endexpiratorisches CO2, seitengleich belüftet. Tubus zw. 10,5 und 11 cm, Fixierung mit "braunem" Pflaster. Abtransport durch Team des Herzzentrums (erfahrene Oberärztin, Neonatologin, erfahrene Intensivschwester). Während des Transports rutscht der Tubus heraus, das Beatmungsgerät gibt gleich Alarm, es erfolgen zahlreiche Versuche einer Reintubation, welche nicht gelingt, sodass das Kind unter Bebeutelung ins Herzzentrum gelangt. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Rettungsdienst Boden Interhospitaltransfer Beatmung Atemweg schwieriger Atemweg Intubation akzidentelle Extubation |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
a) nach Intubation beim Kleben um eine 2. "Runde" des Pflasters um den Tubus zu bitten und b) vor Intubation die Transportkollegen zu fragen, ob sie selbst intubieren möchten oder selbst nach eigener Art das Tubuspflaster kleben möchten. Die Frage einer Pflegekraft, ob wir vor Abtransport noch eine Lagekontrolle des Tubus machen sollen, wurde verneint. |
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| Eigener Ratschlag | Bei geplantem Transport sollte Tubuspflaster besonders sorgfältig fixiert werden. Eine radiologische Lagekontrolle hätte möglicherweise einen knapp liegenden Tubus gezeigt und uns veranlasst, ihn tiefer zu schieben, vielleicht wäre er nicht so einfach herausgerutscht. Der intubierte Patient sollte im Transportinkubator immer so gelegt werden, dass möglichst wenig Kopfbewegungen möglich sind. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Das Umlagern und der Transport eines Neugeborenen erfordern grösste Sorgfalt und gute Vorbereitung denn es sind höchst gefährliche Aktionen für den kleinen Patienten. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Aufgrund des reduzierten Allgemeinzustand des Neugeborenen war eine Verlegung in ein Herzzentrum unumgänglich. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Da der Patient eine aussreichende Spontanatmung zeigte, wurde er vor dem Eintreffen des Transportteams nicht elektiv intubiert. | |
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Auf eine elektive Intubation vor dem Transport wurde verzichtet, sie fand statt, als der Patient Apnoen zeigte. |
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Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren) |
Die elektive Intubation vor dem Transport ist der Intubation unter Zeitdruck und der auf dem Transport vorzuziehen. Wartezeit auf das Transportteam kann genutzt werden um die Tubuslage per Röntgen zu kontrollieren und die Tubuslage, falls nötig, zu optimieren. |
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Entscheidungshilfen · Rollenverhalten und -verständnis · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
