Ereignisbericht lesen

    



 Stürze von PatientenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patienten mit Demenz oder nächtlicher Desorientierung mit zusätzlicher Gangunsicherheit stürzen regelmäßig, weil sie aufstehen, ohne dass eine Pflegekraft es merken kann. Hierbei kam es schon häufiger zu Verletzungen. Die Pflegekraft hat keine Möglichkeit dies zu verhindern, eine 1 zu 1 Betreuung ist nicht möglich.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Pat.-Sturz
Patientenverletzung / Gefährdung
Durchgangssyndrom/Delirium
Personalmangel
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Anschaffung von Klingelmatten, die man vor das Patientenbett legen kann und die Alarm geben sobald der Patient sein Bett verlässt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Verwirrte und bettflüchtige Patienten sollten nach Möglichkeit sehr oft kontrolliert werden, um das Risiko einer Verletzung zu minimieren.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Die vom Melder geforderten Klingelmatten sind eine Möglichkeit, um verwirrte Patienten vor Verletzung zu schützen.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Patienten mit Demenz oder Desorientierung sollten nach Möglichkeit in engen Intervallen kontrolliert werden. Dies ist sehr zeit- und personalaufwendig.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.