Ereignisbericht lesen

    



 Kompartmentsyndrom durch LagerungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeintraoperativer Wechsel des chirurgischen Teams und des An├Ąsthesisten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es handelte sich hierbei um eine gro├če Operation. Der Patient lag teilweise in Seitenlage. Ein Arm wurde umwickelt und mit einer Art Pehahaft an einem Strumabogen befestigt damit die Chirurgen Zugang zum OP-Gebiet hatten. Das Problem war, dass der Verband unter der Abdeckung, also der Wattierung des Armes plus Bandagierung und Chirurgenverband, zu fest war. Durch den Wechsel des Teams wusste auch niemand mehr so genau, wie der Arm bandagiert wurde. Dem An├Ąsthesisten fiel dann eine Kontraktur des Handballens auf, und er bestand auf eine L├Âsung des Armes vom Strumabogen. Danach wurde ein Kompartmentsyndrom der Hand sichtbar, welches gleich vor Ort fasciotomiert wurde.Schlagwörter
An├Ąsthesie
intraoperativ
Lagerung
Kompartmentsyndrom, Minderperfusion
├ťbergabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Wechsel des gesamten Teams lange OP-Zeit
Eigener Ratschlag Aufhebung der Lagerung bei gro├čen OPs in den Pausen, alle Verb├Ąnde runter und neue Abdeckung und Waschung, damit man A die Gelenke durchbewegen kann und B merkt ob es zu Druckstellen/Sch├Ąden etc gekommen ist. Durchsichtige, sterile Abdeckung bei langen OPs um ├änderungen der Hautfarbe beurteilen zu k├Ânnen?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 Maßnahmen zum Fallbericht