Ereignisbericht lesen

    



 NamensbändchenverwechselungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandwach
Wichtige BegleitumständeKommunikation
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kam mit falschem Namensbändchen am Arm in die Endoskopie. Das Personal wurde vom Fahrdienst auf das Namensbändchen hingewiesen, auf welchem der Patient laut Namen ein anderes Geschlecht hatte und von einer anderen Station kam. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Ãœbertragungsfehler
Checkliste
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kommunikation, telefonische Anweisung zur Richtigstellung auf der Station.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Patientenidentifikation ist ein aktiver Vorgang des Erkennens und des sich Vergewisserns, daß dies der richtige Patient ist. Wenn möglich, sollten hier offene Fragen zur Identifikation an den Patienten gestellt werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Zur genauen Identifikation des Patienten sollten alle Daten mit dem Patienten abgeglichen werden. Dabei sollte das Patientenarmband ein wichtiges Schutzschild gegen Verwechslung sein. Dies sollte man beim Anlegen des Armbandes unbedingt beachten.

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Beim Bekanntwerden der Verwechslung des Patientenarmbandes sollte dies umgehend von der Person entfernt werden, die den Fehler bemerkt hat. So kann man weiteren Verwechslungen vorbeugen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat