pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Medikamentenverwechslung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe	Häufigkeit	fast täglich	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 4
Rolle im Ereignis	keine Angabe / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Verschiedene Medikamente haben eine Ã¤hnliche Verpackung, dadurch entsteht eine hohe Verwechslungsgefahr beim tÃ¤glichen Tabletten richten fÃ¼r die Patienten. Ciprofloxacin und Cotrim forte haben ebenfalls eine gleiche Verpackung.			Schlagwörter
				Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenbezeichnung Lagerung med. Equipment Medikamente
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Gleiche Farben auf der Verpackung
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ã„hnlich aussehende Medikamente eines Herstellers bergen eine potentielle Verwechslungsgefahr in sich. Deshalb empfehlen wir die DurchfÃ¼hrung der 5-R-Regel. Die 5-R-Regel beinhaltet: - Richtiges Medikament - Richtige Dosierung - Richtiger Patient - Richtige Applikationsart - Richtige Zeit

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die DurchfÃ¼hrung der 5-R-Regel. Mit dieser MaÃŸnahme kÃ¶nnen Medikamentenfehlgaben verringert werden.
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt	Die Kommunikation im Team bezÃ¼glich der potentiellen Verwechslungsgefahr kann die Aufmerksamkeit aller Teammitglieder erhÃ¶hen. Dadurch kÃ¶nnen Fehler verhindert werden.
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Medikamentenverpackungen eines Herstellers sehen gleich bzw. sehr Ã¤hnlich aus. Dies stellt fÃ¼r den Hersteller einen Wiedererkennungswert dar. FÃ¼r den Anwender erhÃ¶ht dies jedoch das Fehlerpotential.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung ·

Maßnahmen zum Fallbericht