Ereignisbericht lesen

    



 Cannot ventilate bei torquiertem Einmal-Beatmungsschlauch Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkoseeinleitung mit Propofol/ Sufenta in adäquater Dosierung zu einer geplanten OP. Trotz ausreichender Narkosetiefe nun unmögliche Maskenbeatmung --> Einlage eines Guedeltubus --> weiter unmögliche Maskenbeatmung. Aufgrund der sorgfältig durchgeführten Präoxygenierung entschließt sich der Anästhesist, einen Intubationsversuch durchzuführen, welcher rasch und problemlos gelingt. Trotz sicherer Intubation unter Sicht nun weiterhin keine Beatmung möglich (Beutel lässt sich nicht ausdrücken). Nun verlangt der Anästhesist den am Narkosegerät hängenden "Ambu"-Beutel, da offensichtlich ein Problem am Gerät vorliegt, zeitgleich wird das OP-Personal aufgefordert, rasch "Verstärkung" aus dem Nachbarsaal zu holen, welche sofort in Form der dortigen Anästhesie-Pflegekraft eintrifft. Diese erkennt den Fehler: der Beatmungsbeutel hat sich im Bereich des Übergangs zum Beatmungsschlauch so in sich verdreht, dass ein Ausdrücken des Beutels nicht mehr möglich war. Der Pflegekraft des Nachbarsaales war das Problem bereits bekannt, es war bereits schon einmal aufgetreten, nachdem kürzlich von re-sterilisierbaren Beatmungsschläuchen/-beutel auf Einmalartikel umgestellt wurde. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Ein- Ausschleusen
Beatmung
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Gute Präoxygenierung (dadurch kein Sättigungsabfall); besonnenes Handeln des gesamten Teams trotz brenzliger Situation; rascher Ruf nach Verstärkung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Sensibilisierung der Mitarbeiter für dieses Problem
- Hinweis auf eine systematische Fehlersuche
- DOPES-Algorithmus als Merkhilfe (D = Dislokation, O = Obstruktion, P = Pneumothorax, E = Equipment, S = Stomach als Synonym für ösophageale Fehllage)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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