Ereignisbericht lesen

    



 Cannot ventilate bei torquiertem Einmal-Beatmungsschlauch Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkoseeinleitung mit Propofol/ Sufenta in adĂ€quater Dosierung zu einer geplanten OP. Trotz ausreichender Narkosetiefe nun unmögliche Maskenbeatmung --> Einlage eines Guedeltubus --> weiter unmögliche Maskenbeatmung. Aufgrund der sorgfĂ€ltig durchgefĂŒhrten PrĂ€oxygenierung entschließt sich der AnĂ€sthesist, einen Intubationsversuch durchzufĂŒhren, welcher rasch und problemlos gelingt. Trotz sicherer Intubation unter Sicht nun weiterhin keine Beatmung möglich (Beutel lĂ€sst sich nicht ausdrĂŒcken). Nun verlangt der AnĂ€sthesist den am NarkosegerĂ€t hĂ€ngenden "Ambu"-Beutel, da offensichtlich ein Problem am GerĂ€t vorliegt, zeitgleich wird das OP-Personal aufgefordert, rasch "VerstĂ€rkung" aus dem Nachbarsaal zu holen, welche sofort in Form der dortigen AnĂ€sthesie-Pflegekraft eintrifft. Diese erkennt den Fehler: der Beatmungsbeutel hat sich im Bereich des Übergangs zum Beatmungsschlauch so in sich verdreht, dass ein AusdrĂŒcken des Beutels nicht mehr möglich war. Der Pflegekraft des Nachbarsaales war das Problem bereits bekannt, es war bereits schon einmal aufgetreten, nachdem kĂŒrzlich von re-sterilisierbaren BeatmungsschlĂ€uchen/-beutel auf Einmalartikel umgestellt wurde. Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
Ein- Ausschleusen
Beatmung
Beatmungssysteme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Gute PrÀoxygenierung (dadurch kein SÀttigungsabfall); besonnenes Handeln des gesamten Teams trotz brenzliger Situation; rascher Ruf nach VerstÀrkung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
- Sensibilisierung der Mitarbeiter fĂŒr dieses Problem
- Hinweis auf eine systematische Fehlersuche
- DOPES-Algorithmus als Merkhilfe (D = Dislokation, O = Obstruktion, P = Pneumothorax, E = Equipment, S = Stomach als Synonym fĂŒr ösophageale Fehllage)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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