Ereignisbericht lesen

    



 Unbekannte Intubationshilfe bei schwierigem Atemweg auf IntensivtransportRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntensivpatient sollte von Intensivstation zur Frühreha verlegt werden. Pat. bereits extubiert, unruhig, nachts sediert gewesen.
Wichtige BegleitumständeIntensiv-Transport-Wagen (ITW) erst seit kurzem in Dienst, Besatzung war erstmals auf dem Fahrzeug eingesetzt. Intubationshilfen (Larynxtubus) auf dem ITW waren den Anwendern unbekannt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. wurde auf ITW-Transport unruhig, wurde mit Propofol ansediert, wurde daraufhin respiratorisch insuffizient. Entscheidung zur Intubation. Bei Laryngoskopie konnte Kehlkopfeingang nicht gut eingestellt werden, deshalb wollte der Arzt zunächst eine Larynxmaske platzieren. Diese war im ITW jedoch nicht vorhanden, lediglich ein Larynxtubus wurde angeboten. Der Arzt war jedoch mit dem Umgang dieser Atemwegssicherung nicht vertraut, die RA´s hatten auch keine Erfahrung. Trotzdem war die Platzierung und problemlose Beatmung möglich.Schlagwörter
Intensivmedizin
Neuroanästhesie
Intensivstation
innerklinischer Transport
Atemweg
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Eigentlich war eine Intubation zur Verlegung geplant gewesen, jedoch nicht erfolgt. Personal besetzte den ITW zum ersten Mal
Eigener Ratschlag Man sollte nicht nur auf dem ITW eingewiesen sein, sondern die dort vorhandenen Hilfsmittel sollten dem anwendenden Personal aus der klinischen Routine vertraut und bekannt sein. Entweder Möglichkeit schaffen, diese Erfahrung in der Klinik zu sammeln oder Alternativen wie z.B. Larynxmasken bereitstellen, die vielleicht mehr Anwendern bekannt sind.