Ereignisbericht lesen

    



 Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2mlRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Heparin wird seit ca. 1 Jahr in Ampullen zu 0,2ml/5000IE geliefert. Ein exaktes Aufziehen dieser minimalen Menge ist nicht möglich -> Unterdosierung bei jeder Anwendung hochwahrscheinlich. Ausserdem wurden 5000IE schon mit 500IE verwechselt. Auf den ersten Blick sieht man auf den 5000 Ampullen nur 500 -> Ãœberdosierung möglich.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 -
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 vermutlich einmal Überdosierung . Anstatt 5000IE Heparin 30000IE. Nach OP heftige Nachblutung. Durch zufälliges Beobachten bei Mittagsablösung bei anderem Pat. bemerkt. Bei diesem Pat. wird sofort antagonisiert
Eigener Ratschlag Meldung an die betroffene Firma, bzw. unsere Apotheke.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Apotheke und Hersteller wurden informiert, Aushänge über Sachverhalt.

Eine bessere Kennzeichnung der Ampullen wurde mit dem Vertreter von Ratiopharm am 13.12.05 besprochen. Eine Änderung des Ampullendesigns wurde bereits nach Rücksprache mit uns durchgeführt. Ratiopharm begrüßte ausdrücklich diese Art der Informationsgewinnung zur Arzneimittelsicherheit, da zu Anwenderfehlern in den Zwischenfalls-Datenbanken bisher nichts zu finden ist.

Fall wurde in der Frühbesprechung vorgestellt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Displays, Monitoring · 
 Maßnahmen zum Fallbericht