Ereignisbericht lesen

    



 Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2mlRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Heparin wird seit ca. 1 Jahr in Ampullen zu 0,2ml/5000IE geliefert. Ein exaktes Aufziehen dieser minimalen Menge ist nicht m├Âglich -> Unterdosierung bei jeder Anwendung hochwahrscheinlich. Ausserdem wurden 5000IE schon mit 500IE verwechselt. Auf den ersten Blick sieht man auf den 5000 Ampullen nur 500 -> ├ťberdosierung m├Âglich.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
├ťber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

-
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

vermutlich einmal ├ťberdosierung . Anstatt 5000IE Heparin 30000IE. Nach OP heftige Nachblutung. Durch zuf├Ąlliges Beobachten bei Mittagsabl├Âsung bei anderem Pat. bemerkt. Bei diesem Pat. wird sofort antagonisiert
Eigener Ratschlag Meldung an die betroffene Firma, bzw. unsere Apotheke.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen:
Apotheke und Hersteller wurden informiert, Aush├Ąnge ├╝ber Sachverhalt.

Eine bessere Kennzeichnung der Ampullen wurde mit dem Vertreter von Ratiopharm am 13.12.05 besprochen. Eine ├änderung des Ampullendesigns wurde bereits nach R├╝cksprache mit uns durchgef├╝hrt. Ratiopharm begr├╝├čte ausdr├╝cklich diese Art der Informationsgewinnung zur Arzneimittelsicherheit, da zu Anwenderfehlern in den Zwischenfalls-Datenbanken bisher nichts zu finden ist.

Fall wurde in der Fr├╝hbesprechung vorgestellt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Displays, Monitoring · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht