Ereignisbericht lesen

    



 Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegebenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Kind soll in den OP gefahren werden. Pflegekraft nimmt sich aus Versehen die Akte eines anderen Kindes mit, als sie das Kind aus dem Patientenvorbereitungszimmer abholt und f√§hrt den OP an, in den das ""Akten""-Kind geh√∂rt. Durch Zufall wird das Versehen noch vor der √úbergabe in der OP-Schleuse entdeckt und das Kind wird mit der richtigen Akte dann in den richtigen OP gefahren. Der Risikokontrollpunkt ""√úbergabe in der OP-Schleuse"" h√§tte vermutlich ebenfalls das Versehen bemerkt. Es zeigt sich jedoch, dass bereits bei dem Abholen eines Patienten aus dem Patientenvorbereitungsbereich die √ľbereinstimmende Identit√§t (Vergleich Patientenname auf der Akte mit tats√§chlichem Patienten) festgestellt werden sollte."Schlagwörter
Anästhesie
Ein- Ausschleusen
Verwechslung Patient / Seite
Verwechslung Unterlagen
√úbergabe
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag "Risikokontrollpunkt ""Patientenidenti√§t pr√ľfen, wenn man mit der Akte zum Patienten geht"" als feste Routine installieren."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Patientenverwechslungen (und Blutproben, Befunde etc) sind immer ein Risiko und immer möglich.
Besonders bei Kindern und eingeschränkten Patienten. Auch Notfälle haben ein hohes Risiko.
Es hilft nur die extrem starre und fast neurotische Einhaltung typischer Checks. Und: Im Zweifel STOP: Zwiefelsfrei Identität feststellen.
Jeder sollte aufgefordert sein, jedweden Zweifel klar zu kommunizieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat