Ereignisbericht lesen

    



 Frustrane Versuche einer ZVK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkritisch, Patient seit Jahren dialysepflichtig, zur Zeit nach abdomineller OP
Wichtige BegleitumständePerioperativ hohe Blutverluste, Kalium >6,0 mmol/L, letzte Dialyse vor 2 Tagen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine ungeplante Aufnahme auf die Intensivstation postoperativ nach einem Akuteingriff. Patient ist intubiert, beatmet, katecholaminpflichtig. Liegender ZVK, 2-lumig, 1 peripherer Venenzugang. Aufgrund der Gesamtsituation wird die Entscheidung getroffen, einen weiteren ZVK zu legen und danach eventuell je nach Verlauf einen Dialysekatheter. Problemlose Punktion der Vena jugularis, kein Vorschieben des F├╝hrungsdrahtes m├Âglich - Widerstand nach 11-12 cm. Problemlose Punktion der anderen Seite - Vorschieben des F├╝hrungsdrahtes nach mehreren Versuchen, Anlage des ZVKs - 4 lumig. Danach Wechsel des 2lumen-ZVKs ,,├╝ber den Draht". Im Kontrollr├Ântgen - Fehlposition des ZVK┬┤s und Fehlposition des Dialysekatheters in die Vena jugularis, wo auch der urspr├╝ngliche ZVK lag, was erst ex post bekannt wurde. Ein Versuch der Umpositionierung des Dialysekatheters bleibt frustran, Dialysekatheter ex. Danach problemlose Punktionen der V.subclavia rechts und links - F├╝hrungsdraht l├Ąsst sich nicht vorschieben, federnder Widerstand in 9 bzw. 12 cm. Punktionsversuch der V.subclavia links als ultima ratio bei dringlicher Indikation zur ZVK-Anlage nach Aussch├Âpfung aller anderen M├Âglichkeiten. Am n├Ąchsten Tag Thorax-CT zur Abkl├Ąrung der Gef├Ą├čsituation. Keine Dialyse durchgef├╝hrt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralven├Âs
Bildgebungen
Herz / Gef├Ą├če / Kreislauf
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zustand des Patienten mit terminalen Niereninsuffizienz. Thrombotisiertes gesamtes zentrales Venensystem - war nicht bekannt. Fehlposition des urspr├╝nglichen ZVKs war weder dem ├╝bergebenden An├Ąsthesisten noch dem ├╝bernehmenden Intensivisten bekannt. Mangelnde Dokumentation ├╝ber Dialysestatus und Shuntzustand von der Normalstation. Aufgrund der Umst├Ąnde von einer Anlage in der Durchleuchtung (ausserhalb der Regelarbeitszeit) Abstand genommen
Eigener Ratschlag 1. Immer eine gr├╝ndliche Information ├╝ber liegende Zug├Ąnge und ggf. Probleme bei deren Positionierung, 2. Information ├╝ber Probleme bei Anlagen der Katheter im An├Ąsthesiepa├č, 3. Errichtung eines mobilen ,,Zugangskoffers" (Mikropunktionssets, Ersatzf├╝hrungsdr├Ąhte, Ersatzdilatatoren, Katheter, Dialysekatheter etc.) f├╝r den Fall der Anlage au├čerhalb der ICU (z.B. Durchleuchtung, CT), 4. fr├╝hzeitige Kontaktaufnahme des Dialysezentrums, wo der Patient bekannt war - relevante Informationen.