Ereignisbericht lesen

    



 Fehlfunktion von PCEA-Pumpe bei EDK im KreissaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandjunge Frau zur Entbindung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vom Kreissaal wird ein geburtshilflicher EDK angefordert. Dieser wird problemlos gesetzt und nach der Testdosis eine PCEA-Pumpe installiert. Diese wird von einer erfahrenen Pflegekraft gefüllt und entsprechend dem hauseigenen Standard programmiert. Die Programmierung wird vom Anästhesisten überprüft und die Pumpe anschließend gestartet. Ca.45 min später kommt ein Anruf aus dem Kreissaal, dass die Pumpe alarmiert. Es stellt sich heraus, dass die Pumpe keinen Bolus abgegeben hat, weil dieser auf 40 ml gestellt war und damit das 4h-Limit überschritten hätte. Die Pumpe wird von der Firma überprüft und es wird kein Fehler gefunden. Die Historie wurde zuvor von der Haustechnik unabsichtlich gelöscht.Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Kreißsaal
Rückenmarknah
Perfusoren / Infusionspumpen
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Keine Auswirkung auf Patientin durch 4h-Limit
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Trotz Überprüfung bleibt die Frage nach einer möglichen Fehlfunktion
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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