Ereignisbericht lesen

    



 Fehlfunktion von PCEA-Pumpe bei EDK im KreissaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandjunge Frau zur Entbindung
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vom Kreissaal wird ein geburtshilflicher EDK angefordert. Dieser wird problemlos gesetzt und nach der Testdosis eine PCEA-Pumpe installiert. Diese wird von einer erfahrenen Pflegekraft gef├╝llt und entsprechend dem hauseigenen Standard programmiert. Die Programmierung wird vom An├Ąsthesisten ├╝berpr├╝ft und die Pumpe anschlie├čend gestartet. Ca.45 min sp├Ąter kommt ein Anruf aus dem Kreissaal, dass die Pumpe alarmiert. Es stellt sich heraus, dass die Pumpe keinen Bolus abgegeben hat, weil dieser auf 40 ml gestellt war und damit das 4h-Limit ├╝berschritten h├Ątte. Die Pumpe wird von der Firma ├╝berpr├╝ft und es wird kein Fehler gefunden. Die Historie wurde zuvor von der Haustechnik unabsichtlich gel├Âscht.Schlagwörter
Geburtshilfliche An├Ąsthesie/Frauenheilkunde
Krei├čsaal
R├╝ckenmarknah
Perfusoren / Infusionspumpen
Ger├Ąteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Keine Auswirkung auf Patientin durch 4h-Limit
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Trotz ├ťberpr├╝fung bleibt die Frage nach einer m├Âglichen Fehlfunktion
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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