Ereignisbericht lesen

    



 Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandDekubitusgefährdeter Patient, motorisch unruhig deswegen Bettgitter
Wichtige Begleitumständehohe Arbeitsintensität
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Entscheidung fiel dass der Patient eine besondere Weichlagerung braucht, er bekam ein Luftkissenmatratze. Diese Luftkissenmatratze wurde über die noch im Bett liegende Schaumstoffmatratze gelegt. Durch die Höhe der Schaumstoffmatratze plus die Höhe der Luftkissenmatratze war die effektiv wirksame Höhe des Bettgitters auf nicht mal 10 cm reduziert.Schlagwörter
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Fehler wurde sofort von Kollegen bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Augen auf