Ereignisbericht lesen

    



 Medikament der oralen Zubereitung intraven√∂s gespritztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient sollte f√ľr die MRT-Untersuchung sediert werden. Die Dosierung wurde auf dem Vorbereitungsformular korrekt verordnet, die Spritze war mit der korrekten Dosierung beschriftet, aber die orale Angabe fehlte und sie lag auf dem gleichen Tablett wie die i.v Medikamente. W√§hrend der Vorbereitung wurde das orale Medikament zum Teil intraven√∂s verabreicht. Dies wurde z√ľgig bemerkt und die Zwischenleitung gleich gewechselt, so dass der Patient nicht die volle Dosierung bekommen hat. Nach R√ľcksprache mit der Apotheke sind keine Nebenwirkungen bekannt. Die letzte mikrobiologische Untersuchung der L√∂sung war ohne Wachstum von Bakterien.Schlagwörter
Neonatologie
Infektionen und Hygiene
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Prämedikationsprotokoll
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Konsequenzen und Maßnahmen: orale Medikamente werden erst kurz vor der Verabreichung aufgezogen und auf einem separaten Behältnis gelagert.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
AG 18.10.
Ihrem eigenen Ratschlag ist nur wenig hinzuzuf√ľgen.
Medikamente f√ľr die intraven√∂se Applikation und solche f√ľr die orale m√ľssen deutlich gekennzeichnet werden und immer
separat gelagert und zur Verabreichung angeboten werden.
Bsp: alle i.v/KI-Medikationen auf weissen Tabletts, alle oralen Medikamente, wenn diese in Spritzen vorbereitet sind,
auf gelbem oder rotem Tablett.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht