Ereignisbericht lesen

    



 DĂŒnne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichendRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandschwerbehinderter Patient mit Ileus
Wichtige BegleitumständePatient selbst war zwar kommunikationsfĂ€hig, aber zur Anamnese kaum zu befragen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wurde mit Ileus aufgenommen und sollte sofort einer OP zugefĂŒhrt werden. Erst unmittelbar vor Narkoseeinleitung wurde eine 14-CH-Magensonde gelegt, die nur wenig Mageninhalt förderte. Nach der erfolgreichen Ileuseinleitung und dem OP-Beginn wurde vom Operateur festgestellt, daß der Magen sehr voll war. Über die nun neu gelegte dickere Magensonde entleerten sich knapp zwei Liter Mageninhalt.Schlagwörter
AllgemeinanÀsthesie
Einleitung
RSI
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient wurde sehr ausgiebig prĂ€oxigeniert, sodaß trotz verlĂ€ngerter Einleitung (Verzicht auf Succinylcholin zur Relaxation bei Tetraparese) auf die Maskenbeatmung verzichtet werden konnte.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die klinische Untersuchung und der Ultraschallbefund hĂ€tten auf den vollen Magen hindeuten mĂŒssen. Aus Mitleid mit dem schwerbehinderten Patienten wurde auf eine lebensnotwendige Maßnahme verzichtet.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sensibilisierung aller Mitarbeiter fĂŒr das Einlegen einer (doppellĂ€ufigen) Magensonde bei gegebener Indikation prĂ€operativ bereits auf Station, ggf. RĂŒcksprache mit der AnĂ€sthesie.
Klinikweite Festlegung auf doppellÀufige Magensonden bei allen Ileuspatienten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · FĂŒhrung / Koordination · Teamkultur · Antizipiere und plane voraus · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.