Ereignisbericht lesen

    



 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Da alte Infusomatensysteme aus dem Umlauf genommen wurden, sollen nun die neuen Infusomatensysteme genutzt werden. Trotz Anpassung der Infusomaten an diese neuen Systeme kommt es zu erheblichen Verzögerungen während der Infusionstherapie. Hochdosischemotherapie verzögerte sich z.B um mehrere Stunden. Da Spiegelbestimmungen stattfinden, ist nun der Blutwert nicht mehr gut analysierbar. Trotz genauer Volumen -und Zeiteinstellungen verzögern sich die Infusionstherapien kontinuierlich. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Infusionen und Systeme
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht