| Ereignisbericht lesen |
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 Herz-Lungen-Maschine bleibt im Betrieb plötzlich stehen. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einige Minuten nach Aufnahme deas Kardiopulmonalen Bypasses bleibt die Herz-Lungen-Maschine plötzlich ohne Alarm stehen. | Schlagwörter | ||
| Kardio-/Thoraxanästhesie intraoperativ HLM |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Kardiotechniker bemerkte, dass der Druck vor dem Oxigenator sehr hoch war, obwohl es keinen Grund dafür gab. Venöse Linie geklemmt, Patienten mit Handkurbel gefüllt und wieder auswerfen lassen. Druckaufnehmer dekonnektiert, Maschine neu gestartet. Am Druckaufnehmer war das Gelkissen geplatzt, dadurch hatte die Maschine gestoppt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Darauf gefasst sein. | |||