Ereignisbericht lesen

    



 Infusion verwechselt bei arterieller DruckmessungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In einen Druckbeutel f√ľr die invasive arterielle Druckmessung wurde anstatt ein 500ml NaCl 0,9% Beutel ein Beutel einer Kolloidall√∂sung verwendet. Vor dem Anh√§ngen des Systems wurde dies jedoch bemerkt. Einer der Gr√ľnde f√ľr die Verwechslung war, das die Beutel √§hnlich aussehen, und nur 2 F√§cher voneinander entfernt liegenSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Durch aufmerksame Arbeitsweise ist die Beutel-Verwechslung aufgefallen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Kolloidallösungen nicht mehr in Beutel sondern in Flaschen bestellen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen. Es gibt kein Patentrezept, wie man diese Vorfälle 100%ig vermeiden kann. Durch gezielte getrennte Lagerung von gleich oder ähnlich aussehenden Medikamenten und Infusionslösungen kann man die Verwechslungsgefahr minimieren.
Eine Variante zur Erhöhung der Patientensicherheit wäre die Beachtung der 5-R-Regel (richtige Infusion, richtiger Patient, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht