Ereignisbericht lesen |
Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Gerade bei schwerkranken wird der Platz hĂ€ufig knapp um z.B. mehrere Infusionshalter unterbringen zu können. So wird hĂ€ufig zu viel an einer Halterung angebracht. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | HĂ€ufig werden Perfusoren und Infusiomaten an Schwerkraftinfusionshalterungen befestigt die ursprĂŒnglich nur fĂŒr die Befestigung eines arteriellen Druckaufnehmersystems am Bett positioniert wurden. Bei Verschlechterung von PatientenzustĂ€nden wird - hĂ€ufig aus Mangel an Zeit oder adĂ€quaten Infusionshaltern - an den ungeeigneten Haltern immer mehr GerĂ€tschaften befestigt. SpĂ€testens bei katecholaminpflichtigen Patienten ist es nicht nur eine Frage des Geldes wenn der ganze "Baum" ins Wanken oder umkippen gerĂ€t, sondern auch fĂŒr den Patienten akut LebensgefĂ€hrlich. Zudem besteht Verletzungsgefahr fĂŒr Mitpatienten, Besucher und Personal. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Fixierung von Material etc. Personalverletzung, -GefÀhrdung Patientenverletzung / GefÀhrdung Perfusoren / Infusomaten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Es sollten auf Intensiv alle Schwerkraftinfusionshalterungen entfernt und durch adÀquate Halterungen ersetzt werden | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt |
Wichtig ist es die zustĂ€ndigen Stellen auf die Gefahr und fĂŒr die möglichen Folgen hinzuweisen, leider oft ein sehr langwieriger ProzeĂ | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Schwerkranken Patienten mit mehrere Perfusoren und Infusomaten | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch das Befestigen der Perfusoren am Schwerkraftinfusionshalterungen besteht die Möglichkeit, dass diese Halterung Umkippt und Patienten /Personal/Besucher verletzt | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Platzmangel am Bettenplatz es gibt zuwenig Möglichkeiten Infusomaten und Perfusoren sicher zu Befestigen | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der AusrĂŒstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |