Ereignisbericht lesen

    



 Kreislaufkollaps nach Piritamid-KurzinfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandälterer kachektischer Patient
Wichtige BegleitumständeZur Schmerztherapie wird im Haus Piritramid als Kurzinfusion bedarfsweise angeordnet. Die Kurzinfusionsgeschwindigkeit wird normal so eingestellt, dass die Kurzinfusion (100 ml) in ca. 20 - 30 Minuten appliziert wird.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Infusionskanüle des Patienten liegt in der Ellenbeuge. Beim Anhängen der Piritramid-Kurzinfusion wird versucht, eine adäquate Infusionsgeschwindigkeit einzustellen. Kurze Zeit nach Infusionsbeginn findet die zuständige Pflegekraft beim Kontrollbesuch einen Patienten mit deutlicher Atem- und Kreislaufdepression vor. Die Kurzinfusion war schon komplett eingelaufen.Schlagwörter
Krankenhaus
Periphervenös
Nebenwirkungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kontrollbesuch
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Infusionsgeschwindigkeit war sehr stark von der Armhaltung (sehr langsam bei angewinkeltem Arm; so wurde die Infusion eingestellt --> sehr schnell bei ausgestrecktem Arm) abhängig.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Standardmäßig soll eine Schmerzmittelinfusion in ca 20 - 30 Minuten einlaufen. Dies ist bei Venenverweilkanülen gerade in der Ellenbeuge sehr schwierig einzustellen, da sich die Patienten naturgemäß immer wieder bewegen. Hier könnte eine Infusionspumpe sehr hilfreich sein. Dadurch hätte man die Gewissheit, daß wirklich nur eine definierte Menge in einer eingestellten Zeit einläuft.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument