Ereignisbericht lesen

    



 Kreislaufkollaps nach Piritamid-KurzinfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÀlterer kachektischer Patient
Wichtige BegleitumständeZur Schmerztherapie wird im Haus Piritramid als Kurzinfusion bedarfsweise angeordnet. Die Kurzinfusionsgeschwindigkeit wird normal so eingestellt, dass die Kurzinfusion (100 ml) in ca. 20 - 30 Minuten appliziert wird.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die InfusionskanĂŒle des Patienten liegt in der Ellenbeuge. Beim AnhĂ€ngen der Piritramid-Kurzinfusion wird versucht, eine adĂ€quate Infusionsgeschwindigkeit einzustellen. Kurze Zeit nach Infusionsbeginn findet die zustĂ€ndige Pflegekraft beim Kontrollbesuch einen Patienten mit deutlicher Atem- und Kreislaufdepression vor. Die Kurzinfusion war schon komplett eingelaufen.Schlagwörter
Krankenhaus
Periphervenös
Nebenwirkungen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrollbesuch
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Infusionsgeschwindigkeit war sehr stark von der Armhaltung (sehr langsam bei angewinkeltem Arm; so wurde die Infusion eingestellt --> sehr schnell bei ausgestrecktem Arm) abhÀngig.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
StandardmĂ€ĂŸig soll eine Schmerzmittelinfusion in ca 20 - 30 Minuten einlaufen. Dies ist bei VenenverweilkanĂŒlen gerade in der Ellenbeuge sehr schwierig einzustellen, da sich die Patienten naturgemĂ€ĂŸ immer wieder bewegen. Hier könnte eine Infusionspumpe sehr hilfreich sein. Dadurch hĂ€tte man die Gewissheit, daß wirklich nur eine definierte Menge in einer eingestellten Zeit einlĂ€uft.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
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Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument