| Ereignisbericht lesen |
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 Fallkonferenz | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach dem überraschenden Ableben eines Patienten sollte der Fall nochmals im Beisein aller beteiligten Disziplinen aufgearbeitet werden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Krankenhaus Organisationale Strukturen Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das eine Besprechung des Falles statt fand. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Besprechung hatte eine starke Tendenz einen Schuldigen zu finden, statt einer konstruktiven Diskussion, was beim nächsten Mal verbessert werden kann. Die Konferenz war nicht moderiert, so dass einzelne Aussagen und Äußerungen deplatziert waren. So ein Verhalten einzelner kann dazu führen, dass gerade unterstellte Mitarbeiter sich nicht mehr äußern. | |||
| Eigener Ratschlag | Da mehrere Chefärzte teilnehmen, sollte die Moderation solcher Konferenzen von jemanden erfolgen, der den Chefärzten vorgesetzt ist. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |