Ereignisbericht lesen

    



 PatientenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zwei Patienten mit dem gleichen Nachnamen liegen vor├╝bergehend auf der gleichen Station - einer zuverlegt von internistischer Station, der andere zuverlegt von chirurgischer Station. Der chirurgische Patient hat einen sonographisch best├Ątigten Harnverhalt, weswegen ein urologisches Konsil (schriftlich) beantragt wird zur Mitbeurteilung und Anlage eines Blasendauerkatheters zur Entlastung - diese Konsile werden aufgrund interner Postwege und terminlicher Absprachen mit den Urologen h├Ąufig nicht mehr am selben Tag durchgef├╝hrt. Da die beiden Patienten nach dem Aufenthalt auf Stroke bzw. IMC wieder zeitnah auf ihre jeweiligen Stationen zur├╝ckverlegt werden, wird der Konsilschein inzwischen (handschriftlich) ausgebessert: die aktuelle Station wird eingetragen - irrt├╝mlicherweise die Station des internistischen Patienten. Dieser wird kurz nach seiner Verlegung vom Fahrdienst abgeholt, zum Urologen gebracht und bekommt - da ja auf dem Konsilschein die Diagnose akuter Harnverhalt beschrieben wurde - einen Blasendauerkatheter gelegt. Der chirurgische Patient mit Harnverhalt musste auf seine urologische Untersuchung noch warten. Schlagwörter
Interdisziplin├Ąr
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Urologie
Wachstation
├ťbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Checkliste
Verwechslung Patient / Seite
Verwechslung Unterlagen
Informationsfluss
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufgefallen war dieser Fall dem betreuenden internistischen Stationsarzt, der den chirurgischen Patienten zuf├Ąllig tags zuvor sonographiert hatte (Restharnsono, Dg. Harnverhalt) und dem die Namensgleichheit dieses und seines Patienten aufgefallen war. Der f├Ąlschlicherweise gelegte BDk wurde nach Bemerken des Missverst├Ąndnisses sofort entfernt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Namensverwechslung! Gerade wenn zwei Patienten mit gleichem Nachnamen auf einer Station sind, sollten stets Vornamen und Geburtsdatum gecheckt werden.
Eigener Ratschlag Stets genaue Patientenidentifikation einholen!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die Kommunikation mit dem Patienten ist ein sehr wichtiger Faktor. Dabei sollte jedoch gerade im Krankenhaus bedacht werden, da├č sich der Patient hier in einer Ausnahmesituation befindet. Durch diesen Zustand sind viele verunsichert und lassen ohne Wiederspruch und auch im Vertrauen darauf da├č der Arzt wei├č was er tut, alle Untersuchungen ├╝ber sich ergehen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Patientenverwechslungen k├Ânnen sehr schnell passieren. Davor ist niemand gesch├╝tzt. Daher ist es wichtig, immer mehrere Daten abzugleichen.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Bei einem Patientengespr├Ąch, beid em es umd ie Identifikation geht, empfiehlt es sich, offene Fragen zustellen. Ihren Namen wissen die allermeisten, auch demente, Patienten.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst├Ąndnis · F├╝hrung / Koordination · Team- Unterst├╝tzung · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit├Ąten dynamisch · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.