| Ereignisbericht lesen |
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 Konzentrationsmangel nach über 16h durchgehendem Notarztdienst | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Unklare Notfallsituation bei unklarer Bewusstseinsstörung, Tachykardie, Sättigung unter 90, unter O2-Maske leichter Anstieg auf über 90%. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Notarztdienst mit 8 Stunden Arbeitszeit plus 16 Stunden Bereitschaftsdienstzeit anschliessend. Notarztdienstzimmer trotz Ohrstöpsel zu laut um Ruhe zu finden, zu schäbig und gering ausgestattet um Getränke und Essen zu kühlen oder kleine Dinge zuzubereiten. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mitten in der Nacht/Morgen nach konsequenter über 18stündiger Arbeit Patient mit unklarer Bewusstseinsveränderung angetroffen. Bei drei Arbeitsdiagnosen (Entzugsdelir, Zustand nach Krampfanfall, Sepsis) erst anprobieren der Therapie mit Midazolam, Clonidin, bei eher Verschlechterung und keinerlei Besserung dann Volumengabe und 12-K-EKG und Temperaturkontrolle, dann Umstieg und Entschluss zur Arbeitsdiagnose Sepsis. Zügige weitere Volumengabe führt zur Besserung des Zustandes. | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Rettungsdienst Alarmierung Personalmangel Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Umsichtiges kollegiales an den Entscheidungprozessen aktiv mitwirkendes Rettungsdienstpersonal, welche dank maximal 12-stündiger Arbeitszeit keine Ermüdungserscheinungen zeigten. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Durch die Ãœberarbeitung und Ãœbermüdung des Notarztes wurde die Situation nicht von Anfang an zielstrebig und adäquat überlegend abgearbeitet, es wurden erst glücklicherweise zurückhaltende Therapieversuche unternommen, nach weiterer Diagnostik Sicherung der Diagnose und korrekte Therapie mit Erfolg vollzogen. Bei größerer Aufmerksamkeit und Fitheit hätte die Situation von Anfang an besser betreut und therapiert werden können, leichte SchädÃgung des Patienten durch vorübergehende Verschlechterung der Vigilanz und Kreislaufdämpfung durch verabreichte Medikamente. Bereitschaftsdienst mit Arbeitsbelastung über 50% (!!!) ist gesetzeswidrig (?) angeordnet | |||
| Eigener Ratschlag | Maximale Arbeitszeit im NA Dienst bei hiesiger Belastung auf 12h begrenzen, Ausdehung des Arbeitszeitfensters, Einschränkung des Bereitschaftsdienstzeitfensters oder gänzliche Abschaffung. Oder: Mehr Notarztstandorte/NEF rund um die Uhr besetzen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · körperliche Faktoren · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Teamkultur · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |