Ereignisbericht lesen |
Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient wurde wegen Keim in der Wunde isoliert. | |||
Wichtige Begleitumstände | Wunde zwar gut verheilt, aber der Keim muss ja nicht auf die Wunde beschränkt sein. Weitere Abstriche zum Ausschluss, wurden nicht durchgeführt bzw. ist aus der Kurve nicht ersichtlich. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Konsilarzt konsultiert den Patienten. Beim Betreten des Isolsationszimmers betrat dieser das Zimmer ohne die notwendige Schutzbekleidung. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Infektionen und Hygiene Isolation Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Auch wenn kein unmittelbarer Kontakt mit dem Patienten erfolgt sein mag, kann dies von Aussenstehenden und Mitarbeitern gesehen werden und nachgeahmt werden oder falsche Rückschlüsse gezogen werden. | |||
Eigener Ratschlag | Zur einheitlichen Umsetzung der Hygiene- und Isolationsrichtlinien wurde die Richtlinie erhoben, dass jegliches Personal und Besucher vor Betreten eines Isolationszimmer mit Iso-Beschilderung ausnahmslos Schutzkleidung anzuziehen und zu tragen hat. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |