Ereignisbericht lesen

    



 Defektes Manometer am Beatmungsger√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmungspflichtige Intensivpatienten
Wichtige Begleitumständelaut Siegel gewartetes Beatmungsger√§t
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Das Druckmanometer zeigt nicht valide Werte an, steht bei ""Nullphase"" auf ca. minus 10cmH2O. Trotz im Exspirationsbegrenzer eingestelltem PEEP wird in der Ausatemphase der Beatmung (ohne Eigenatmung des Patienten) ein negativer Druck am Manometer des Beatmungsger√§ts angezeigt. Von der Herstellerfirma wird dies als dringend wartungspflichtiger Zustand angemahnt."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
innerklinischer Transport
Beatmung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Pr√ľfsiegel trotz laut Firma nicht einsatzbereitem Zustand.
Eigener Ratschlag Sollten die Ger√§te nicht wie nach MPG vorgeschrieben von der Firma gewartet sein, sollte in Zukunft nicht mehr der medizintechnische Dienst des Hauses Pr√ľfsiegel anbringen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Leider ist die Oxylogbeatmung sehr fehleranf√§llig. Mit einer durchgehenden Kapnometrie werden solche Fehler schnell erkannt. Kapnometrie ist f√ľr den Transport beatmeter Patienten dringend von der Klinikleitung empfohlen. Entsprechende Ger√§te wurden angeschafft. Die Kapnometrie wird mittlerweile fast von allen Kollegen bei Transporten verwendet. Damit d√ľrfte dieses Problem des nicht optimal funktionierenden Oxylog vom Tisch sein, zudem werden alle Ger√§te von der Medizintechnik nach MPG gewartet. Unabh√§ngig von der Erkennbarkeit dieses Problems mit der Kapnometrie - bei ggf. Wiederauftreten derartiger Probleme am Gr√§t ist - so wie von der Herstelerfirma in diesem Fall angemahnt - umgehend eine Ger√§tewartung zu veranlassen und solange das Ger√§t "aus dem Verkehr zu ziehen".
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
In der meldenden Institution wurden entsprechende Ger√§te zur kontinuierlichen CO2-Messung angeschafft. Die Kapnometrie wird mittlerweile fast von allen Kollegen bei Transporten verwendet. Damit d√ľrfte dieses Problem des nicht optimal funktionierenden Ger√§tes vom Tisch sein, zudem werden alle Ger√§te von der Medizintechnik nach MPG gewartet.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausr√ľstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht