Ereignisbericht lesen

    



 Defektes Manometer am BeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandbeatmungspflichtige Intensivpatienten
Wichtige Begleitumständelaut Siegel gewartetes Beatmungsgerät
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Das Druckmanometer zeigt nicht valide Werte an, steht bei ""Nullphase"" auf ca. minus 10cmH2O. Trotz im Exspirationsbegrenzer eingestelltem PEEP wird in der Ausatemphase der Beatmung (ohne Eigenatmung des Patienten) ein negativer Druck am Manometer des Beatmungsgeräts angezeigt. Von der Herstellerfirma wird dies als dringend wartungspflichtiger Zustand angemahnt."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
innerklinischer Transport
Beatmung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Prüfsiegel trotz laut Firma nicht einsatzbereitem Zustand.
Eigener Ratschlag Sollten die Geräte nicht wie nach MPG vorgeschrieben von der Firma gewartet sein, sollte in Zukunft nicht mehr der medizintechnische Dienst des Hauses Prüfsiegel anbringen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Leider ist die Oxylogbeatmung sehr fehleranfällig. Mit einer durchgehenden Kapnometrie werden solche Fehler schnell erkannt. Kapnometrie ist für den Transport beatmeter Patienten dringend von der Klinikleitung empfohlen. Entsprechende Geräte wurden angeschafft. Die Kapnometrie wird mittlerweile fast von allen Kollegen bei Transporten verwendet. Damit dürfte dieses Problem des nicht optimal funktionierenden Oxylog vom Tisch sein, zudem werden alle Geräte von der Medizintechnik nach MPG gewartet. Unabhängig von der Erkennbarkeit dieses Problems mit der Kapnometrie - bei ggf. Wiederauftreten derartiger Probleme am Grät ist - so wie von der Herstelerfirma in diesem Fall angemahnt - umgehend eine Gerätewartung zu veranlassen und solange das Gerät "aus dem Verkehr zu ziehen".
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 In der meldenden Institution wurden entsprechende Geräte zur kontinuierlichen CO2-Messung angeschafft. Die Kapnometrie wird mittlerweile fast von allen Kollegen bei Transporten verwendet. Damit dürfte dieses Problem des nicht optimal funktionierenden Gerätes vom Tisch sein, zudem werden alle Geräte von der Medizintechnik nach MPG gewartet.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht