| Ereignisbericht lesen |
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 fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient kommt mit kompliziertem SHT auf die Intensivstation | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient weist einen hohen Hirndruck auf, hat eine Hirndrucksonde | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Ãœbernahme des Patienten sind mehrere Pflegepersonen und ein Arzt anwesend. Lt. Arztanordnung sollte der Patient Thiopental aus der Hand erhalten. Es wurde auf der Medikamentenanrichte eine Flasche Thiopental 1g mit 100ml NaCl verdünnt. Die Flasche war noch nicht beschriftet, jemand meinte, daß diese Flasche als Kurzinfusion für den Patienten bestimmt war und könnte jetzt verabreicht werden. Als bemerkt wurde, daß die Infusion lief wurde diese sofort beendet und der Diensthabende Arzt informiert! Zu diesem Zeitpunkt waren bereits über 500mg des Medikamentes verabreicht worden. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Katheter, Hilfsmittel, Material Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksamkeit im Team | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht zu hinterfragen wieviel von dem Medikament der Patient erhalten soll und wer die Kurzinfusion vorbereitet hatte. | |||
| Eigener Ratschlag | Genaueres Hinterfragen bei nicht selbst vorbereiteten Medikamenten. Eventuell Thiopental 0,5mg Ampullen lagern da meist eine geringere Dosis als 1g benötigt wird. | |||