Ereignisbericht lesen

    



 fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels InfusionRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt mit kompliziertem SHT auf die Intensivstation
Wichtige BegleitumständePatient weist einen hohen Hirndruck auf, hat eine Hirndrucksonde
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Ɯbernahme des Patienten sind mehrere Pflegepersonen und ein Arzt anwesend. Lt. Arztanordnung sollte der Patient Thiopental aus der Hand erhalten. Es wurde auf der Medikamentenanrichte eine Flasche Thiopental 1g mit 100ml NaCl verdĆ¼nnt. Die Flasche war noch nicht beschriftet, jemand meinte, daƟ diese Flasche als Kurzinfusion fĆ¼r den Patienten bestimmt war und kƶnnte jetzt verabreicht werden. Als bemerkt wurde, daƟ die Infusion lief wurde diese sofort beendet und der Diensthabende Arzt informiert! Zu diesem Zeitpunkt waren bereits Ć¼ber 500mg des Medikamentes verabreicht worden.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Katheter, Hilfsmittel, Material
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamkeit im Team
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht zu hinterfragen wieviel von dem Medikament der Patient erhalten soll und wer die Kurzinfusion vorbereitet hatte.
Eigener Ratschlag Genaueres Hinterfragen bei nicht selbst vorbereiteten Medikamenten. Eventuell Thiopental 0,5mg Ampullen lagern da meist eine geringere Dosis als 1g benƶtigt wird.