Ereignisbericht lesen

    



 Seitenangaben von Röntgenbild vertauschtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einem präoperativen Röntgenbild sind die Seitenangaben vertauscht. Dies führt intraoperativ zu Problemen.Schlagwörter
intraoperativ
Bildgebungen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das in diesem Fall präopertiv aufgenommene Röntgenbild wurde von mehreren Mitarbeitern gesehen und die Seitenverwechslung wurde nicht bemerkt. Ein beitragender Faktor hierfür könnte sein, dass Menschen immer wieder rechts und links miteinander verwechseln. Um diese Gefahr zu reduzieren wäre es hilfreich, wenn auf der Röntgenplatte die Seitenangabe angegeben wäre.
Generell beziehen sich Seitenangaben auf die Seite des Patienten. Der Untersucher steht in der Regel vor dem Patienten, was die Zuordnung der korrekten Seitenangabe erschweren kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Auf dem Röntgenbild war die Seitenangabe vertauscht. Durch eine Gegenkontrolle der Seite nach der Aufnahme könnten Seitenverwechslungen bemerkt werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Die vertauschte Seitenangabe auf dem Röntgenbild wurde erst intraoperativ bemerkt.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die Seitenangabe auf dem Röntgenbild ist vertauscht.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt ·