Ereignisbericht lesen

    



 Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus BauchlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandin Narkose
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient am Ende einer langen Operation in BauchlageSchlagwörter
Allgemeinanästhesie
OP
Atemweg
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Beim Drehen auf den R√ľcken wird der vollrelaxierte Patient akzidentiell extubiert. Nach kurzer Schreckphase rasche problemlose Reintubation, kein S√§ttigungsabfall.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Verzögerung der Genesung. Grund: Personal war fixiert auf liegenden ZVK, der nicht herausrutschen sollte - dabei Übersehen, dass der Tubus zur Umlagerung nicht diskonnektiert war."
Eigener Ratschlag Reibungslose Reintubation, keine bleibenden Schäden des Patienten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Einen narkotisierten und beatmeten Patienten von Bauch- in R√ľckenlage zu bringen ist ein sehr komplexer Vorgang. Zu diesem Vorgang sind mehrere Leute n√∂tig, die sich genau aufeinander abstimmen sollten.
Eine Checkliste, die gemeinsam abgearbeitet wird, ist hier sehr empfehlenswert.
In der Praxis k√∂nnte das folgenderma√üen aussehen: Der Leader steht am Kopf (meist der An√§sthesist, da f√ľr die Beatmung zust√§ndig), auf jeder Seite stehen 1-2 Mitarbeiter, jeder ist f√ľr einen bestimmten Teilbereich zust√§ndig, den er sichert und der Leader fragt dann die einzelnen Punkte der Checkliste ab., z.B. sind die Bremsen festgestellt, sind die Drainagen frei, ZVK‚Ķ..) Nat√ľrlich bekommt er zu jedem Punkt Feedback von den beteiligten Personen. Im Rahmen der Patientensicherheit sprechen wir hier von geschlossener Kommunikationsschleife.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · F√ľhrung / Koordination · Antizipiere und plane voraus · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht