pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Technisches Problem erschwert PatientenÃ¼berwachung.				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 3 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patientenmonitor war nicht an die Ladestation anzubringen. Keine Ãœberwachung an dieser Position mÃ¶glich. Technischer defekt. Ãœberwachungspflichtiger Patient musste an andere Position beziehungsweise in ein anderes Zimmer verlegt werden.			Schlagwörter
				PÃ¤diatrie Krankenhaus Monitoring Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Monitoring
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Technischer Notdienst kam schnell nach der Meldung.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Fast keine MÃ¶glichkeit den Patienten zu verlegen, da fast alle Patienten eine Ãœberwachung benÃ¶tigt hatten. Technischer Dienst konnte nicht helfen den Monitor anzubringen.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)	Der zur VerfÃ¼gung stehende Monitor am Patientenplatz war nicht an seine Ladestation anzubringen. Erschwerend kam hinzu, dass alle anderen ÃœberwachungsplÃ¤tze belegt waren und Patienten nicht verlegt werden konnten.
beitragender Faktor Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)	Auch der dazugerufene technische Notdienst konnte den Monitor nicht anbringen.

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