| Ereignisbericht lesen |
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 Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | 02-Bedarf während eines Transportes. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während dem Rücktransport eines Patienten nach einer bildgebenden Untersuchung ging die Sauerstoffflasche leer. Es war keine Sauerstoffverabreichung mehr möglich war. | Schlagwörter | ||
| Pädiatrie Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Über- Unterdosierung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Monitoring | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Möglichkeit unterwegs Sauerstoff zu verabreichen. | |||
| Eigener Ratschlag | -Genaue Kontrolle, ob die Sauerstoffflasche ausreichend gefüllt ist. -Bei fixem Sauerstoffbedarf eventuell eine Reserveflasche mitnehmen. |
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 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |