Ereignisbericht lesen

    



 Transfusion an falschen Patienten angehängtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandnoch auf Intensivstation, wieder weitgehend genesen
Wichtige Begleitumstände"- Patient ist dem Stationsarzt zu diesem Zeitpunkt noch nicht persönlich bekannt (weder richtiger noch vermeintlicher Empfänger) - Bedside-Test falsch interpretiert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

schichtdienstbedingt ständig wechselnder Stationsarzt - sich auskennender Kollege in Notf"Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Transfusionen
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient A, Z.n. orthopädischer OP, kardiologisch vorbelastet, sollte postoperativ zwei Erykonzentrate bekommen, indiziert von Arzt X, von diesem auch Durchführung eines Bed-side-Testes. Als die EK´s auf Station sind, ist Arzt X in Notaufnahme gebunden. Daher Rückfrage durch Arzt Y, ob er die EK´s geben soll: dies wurde positiv bestätigt. Bed-Side-Test wurde wiederholt, allerdings fälschlicherweise beim Bettnachbarn, Patient B. Ergebnis: da die Blutgruppe bereits bekannt war, wurde aktuelles Ergebnis falsch interpretiert. Anschliesend Gabe des ersten EK´s. Nach einigen Minuten Kopfschmerzen und zunehmende Übelkeit beim Patienten, sofortige Arretierung der Transfusion. Beginn der Meldung als Transfusionsreaktion. Bei Wiederbetreten des Patientenzimmers fiel dann anhand der aussen angebrachten Türschilder die Verwechslung der Patienten auf. Beim Auftreten von Schüttelfrost Verlegung auf Intensivstation, Gabe von Cortison/Fenistil, im Verlauf Hb-Abfall bei Hämolyse. Am nächsten Tag bereits wieder stabil.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

-Arzt Y während der ganzen Zeit der Transfusion im Zimmer, daher rasches und richtiges Handeln möglich -Rasches Bemerken der Verwechslung
Eigener Ratschlag -richtiger Empfänger hat nicht reagiert -falscher Empfänger hat nicht reagiert, obwohl mit falschem Namen angesprochen -bei Wissen der richtigen Blutgruppe Bed-Side-Test falsch interpretiert -kein Namensschild am Bett ( üblicherweise vorhanden) -Arzt Y ka
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Mehrere Faktoren haben zu diesem Zwischenfall beigetragen:
Der Patient war nicht adäquat ansprechbar, hat nicht auf den Namen reagiert, die Identität wurde trotzdem nicht anhand schriftlicher Unterlagen überprüft.
Der Arzt, der beide Patienten im Zimmer nicht kannte, hat den Patienten „nur“ mit einem Namen angesprochen, und bei fehlender Reaktion die Identität nicht weiter überprüft. Eine Möglichkeit hier wäre den Patienten zu einer Äußerung zu bewegen, z.B. zur Namensnennung.
Nachdem bereits ein aktueller Bed-sidetest vorlag, wurde der vom Arzt selber durchgefĂĽhrte Test falsch interpretiert.
Einer unserer CRM-Leitsätze lautet: „Verhindere und erkenne Fixierungsfehler“. Dies ist ein klassisches Beispiel dafür. Es wird eine Annahme oder Diagnose getroffen, (in diesem Fall, welcher Patient die Konserve bekommen sollte) und ab diesem Zeitpunkt werden alle weiteren Schritte daran angepasst. Hier wurde der Bed-Side-Test falsch interpretiert, da die Blutgruppe bereits bekannt war. Dadurch wurde wieder „alles passend“ und die Tätigkeit konnte weiter ausgeführt werden.
Positiv war, dass der Arzt während der Transfusion im Zimmer blieb, und somit die Transfusionsreaktion schnell bemerkt wurde.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂĽr-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt ·