Ereignisbericht lesen

    



 Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit art. Hypertonie (Diuretika und Antihypertonika in der Basismedikation)
Wichtige BegleitumständePatienten werden eingeschleust ohne verbindliche Kontrolle der angeforderten Laborparameter
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Geplante OP bei Extremitätenfraktur; geplantes Narkoseverfahren: periphere Regionalanästhesie, ultraschallgesteuert. Kontrolle des Kaliums in der BGA (> 3). Problemlose Durchführung der Nervenblockade Schlagwörter
lokale Infiltration
OP
Elektrolytstörung
nach / bei Interventionen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Laborwerte waren vor Einschleusen nicht bekannt, es gibt keine Sicherheitsroutine (im Idealfall schaut der Anästhesist am OP-Morgen die Laborwerte "seiner" Patienten selbst durch, allerdings werden die Operationen auch oft umgeplant).
Eigener Ratschlag möglichst im Vorfeld Laborwerte im System anschauen. Das Thema ist grundlegend, da die Befundkontrolle geplant immer erst im Saal stattfindet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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