Ereignisbericht lesen

    



 Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei NotsectioRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandNotsectio bei pathologischem CTG, Mutter in gutem Allgemeinzustand
Wichtige BegleitumständeAnschluß eines Infusionssystems ohne Rückschlagventil durch die Hebammen peripartal.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkosemittelgabe über Zuspritzmöglichkeit der Viggo, aber bei fehlendem Rückschlagventil liefen die Medikamente in den Infusionsschlauch. Patientin schlief nicht ein. Viggo ging para. Problemlose Neuanlage einer Viggo und erneute Gabe der Narkosemittel, problemloser weiterer Verlauf der Notsectio.Schlagwörter
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Geburtshilfe
Einleitung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Problem ist schnell erkannt worden, problemlose Neuanlage Viggo.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Oft kein 3-Wege-Hahn oder Rückschlagventil am Infusionssystem.
Eigener Ratschlag Komplette Umstellung auf Rückschlagventile bei allen Infusionen im Kreissaal.