Ereignisbericht lesen |
Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Notsectio bei pathologischem CTG, Mutter in gutem Allgemeinzustand | |||
Wichtige Begleitumstände | Anschluß eines Infusionssystems ohne Rückschlagventil durch die Hebammen peripartal. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Narkosemittelgabe über Zuspritzmöglichkeit der Viggo, aber bei fehlendem Rückschlagventil liefen die Medikamente in den Infusionsschlauch. Patientin schlief nicht ein. Viggo ging para. Problemlose Neuanlage einer Viggo und erneute Gabe der Narkosemittel, problemloser weiterer Verlauf der Notsectio. | Schlagwörter | ||
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde Geburtshilfe Einleitung Katheter, Hilfsmittel, Material Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das Problem ist schnell erkannt worden, problemlose Neuanlage Viggo. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Oft kein 3-Wege-Hahn oder Rückschlagventil am Infusionssystem. | |||
Eigener Ratschlag | Komplette Umstellung auf Rückschlagventile bei allen Infusionen im Kreissaal. | |||