Ereignisbericht lesen

    



 Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsf├Ąhig + fehlende R├╝ckschlagventileRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach Reanimation, instabiler Kreislauf.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Wunsch einen Adrenalin-Perfusor zur St├╝tzung des instabilen Kreislaufs nach Reanimation an die laufende Infusion anzuh├Ąngen. Beide auf dem NEF befindlichen Perfusoren sind v├Âllig ├╝beraltert, die Einstellungen sind dem Personal teils unklarSchlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Wechselwirkungen
Perfusoren / Infusionspumpen
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

die Funktion war nicht m├Âglich ohne Netzkabel, da an beiden Perfusoren der Akku nicht mehr funktionst├╝chtig war. Dadurch keine sinnvolle Steuerung der Katecholamingabe, rezidivierender Abfall der HF/RR, dadurch wiederholte HDM n├Âtig. Kein Einzel-R├╝ckschlagventil oder Infusionsleitungsr├╝ckschlagventilintegration auf RTW vorhanden, dadurch unklar, wohin Perfusor pumpt."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Umsichtiges kooperativ handelndes Team, gro├čes Lob an die Unterst├╝tzung aller anwesenden Rettungskollegen.
Eigener Ratschlag Beide Perfusoren funktionsunt├╝chtig.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zum Perfusorproblem:
Perfursoren werden (leider) selten pr├Ąklinisch eingesetzt. Dadurch
a) ist das Problem mit den Akkus sicher ein h├Ąufiges und systematisch anzutreffendes Problem (nie genutzte Akkus gehen einfach kaputt...)
b) m├╝sste immer wieder geschult werden, damit die Bedienung klar ist und auch bei Personalfluktuation nicht zu "blinden Flecken" f├╝hrt...

Anderersetis kann es nicht sein, dass Perfusoren - wenn schon einmal im Rettungsdienst bei einem kritisch Kranken erforderlich - dann nicht funktionieren, wenn sie gebraucht werden. Da sollten man mit allem Nachdruck auf Defizite hinweisen und das Fahrzeug, das mit diesen nicht-einsatztauglichen Ger├Ąten unterwegs ist, aus dem Verkehr ziehen lassen. Ein regelm├Ą├čiger Check der Perfusoren und ggf. Austausch der Ger├Ąte mu├č beim Rettungsdienst eingefordert werden.

Zum Problem des R├╝ckschlagventils: Dies ist ein langanhaltendes und verbreitetes Problem. Eine Meldung mit dem Wunsch nach sofortiger ├änderung sollte der Gesch├Ąftsleitungsebene der RD zugeleitet werden. H├Ąufig wird das Gegenargument der zus├Ątzlichen Anschaffung und des zus├Ątzlichen Materials genannt. Andererseits geht es auch bei den im Rettungsdienst (und da in ganz besonderem Ma├č) verabreichten Infusionen und Medikamenten existentiell um die Patientensicherheit, was als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden sollte, und es gibt ja auch Infusionsleitungen mit eingebautem R├╝ckschalgventil.

Von allen Rettungsdienstorganisationen werden hier seit geraumer Zeit nur noch Infusionnssysteme mit R├╝ckschlagventil verwendet.
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beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Kontakt mit Perfusorherstellern f├╝r RD
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