Ereignisbericht lesen

    



 Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit MedikamentenlösungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beim morgendlichen Richten der Notfallmedikamente im Schockraum wird eine am Nachmittag des Vortages angestochene und mit MiniSpike versehene 100ml-NaCl-Flasche zur MedikamentenverdĂŒnnung benutzt. Die Flasche ist mit Datum und Uhrzeit des Anbruchs versehen. Erst im Laufe der ersten Narkose, zu der nochmals NaCl aus besagter Flasche entnommen werden soll, fĂ€llt auf, daß die Flasche auf der RĂŒckseite mit Filzstift mit dem Zusatz: ""Arterenol 1:100"" versehen ist. Ansonsten wurde keinerlei Kennzeichnung dieser MedikamentenverdĂŒnnung auf der Flasche vorgenommen! Die Flasche wird sofort entsorgt und das Medikament im Schockraum umgehend ordnungsgemĂ€ĂŸ mit NaCl neu aufgezogen."Schlagwörter
AnÀsthesie
Schockraum/Notaufnahme
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Unleserlichkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Unzureichende Kennzeichnung wurde rechtzeitig bemerkt, daher noch keine PatientenschÀdigung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Beim Aufziehen der Medikamente im Schockraum wird die betreffende NaCl-Flasche nicht ausreichend kontrolliert. Das bereits aufgelöste Medikament im Schockraum ist zum Zeitpunkt des Bemerkens des Fehlers nicht im Zugriffsbereich des zustÀndigen Personals, da dies in anderem GebÀudeteil tÀtig ist.
Eigener Ratschlag Medikamentenlösungen in nicht dafĂŒr vorgesehenen BehĂ€ltnissen (z.B. VerdĂŒnnung in NaCl-Flaschen) absolut zweifelsfrei auf Vorderseite (Etikett) mit Datum, Uhrzeit und Art der Medikamentenlösung kennzeichnen oder Lösung nach Gebrauch verwerfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
MedikamentenzusĂ€tze in TrĂ€gerlösungen mĂŒssen AUF DEM ETIKETT vermerkt werden!
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) ·