Ereignisbericht lesen

    



 Gro├čes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-AlarmsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatienten wird seit einigen Tagen beatmet. Die Trachealkan├╝le war bereits einmal bei rezidivierenden Leckage-Alarmen gewechselt worden. Dies f├╝hrte allerdings nur zur vor├╝bergehenden Besserung der Situation.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei zunehmenden Oxygenierungsproblemen und weiterhin rezidivierend auftretenden Alarmen (insbesondere Leckagealarm) wird eine R├Â-Thorax Kontrolle durchgef├╝hrt. Hier zeigt sich der vorbekannte Befund im wesentlichen unver├Ąndert. Die Trachealkan├╝le liegt regelrecht. Bei der dann durchgef├╝hrten Bronchoskopie wird ein frei flottierender gro├čes Eiter-Blut-Koagel festgestellt, das offensichtlich je nach Position einen kompletten Brochus verschlie├čt. Nach der m├╝hevollen Entfernung sind die Leckageprobleme verschwunden, die Oxygenierungssituation bessert sich deutlich.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Atemweg
Trachealkan├╝lenwechsel
Bildgebungen
Bronchoskopie
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Bei rezidivierenden Beatmungs-Alarmen trotz unver├Ąndertem R├Â-Thorax Befund an seltenere Probleme denken. Zur differentialdiagnostischen Abkl├Ąrung eine Bronchoskopie fr├╝hzeitig in Erw├Ągung ziehen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Unsere Empfehlung: Bei rezidivierenden Beatmungsproblemen kann man die Probleme nach dem DOPES-Schema abarbeiten:
D = Drugs
O = Obstruction
P = Pneumothorac
E = Equipment
S = System
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.