| Ereignisbericht lesen |
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 unzuverlässige Piepseranlage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | intubiert, beatmet von Notarzt | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Diensthabender Anästhesist mit unangemeldetem Notfallpatienten im Schockraum. Diensthabende Pflegekraft über Piepser nicht erreichbar, da im ""Funkloch"" im OP. Nur telefonische Erreichbarkeit möglich, dann Abklärung, dass Pflegekraft noch nicht abkömmlich ist, 2.Dienst wird gerufen." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Schockraum/Notaufnahme Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anästhesist fand die zuständige Pflegekraft zügig über Telefon im OP | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Problem der maroden und unzuverlässigen Personensuchanlage ist lange bekannt - aber es wurde keine Abhilfe geschaffen! Mehrere Störmeldungen, auch an die Klinikdirektion, blieben ohne Konsequenz! | |||
| Eigener Ratschlag | Investition in Sanierung der Anlage trotz Neu- und Umbau, bevor Patienten zu Schaden kommen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Diese Fallmeldung wurde in der Institution an die entsprechenden Stellen unter Hinweis auf mögliche Patientengefährdung weitergegeben. In absehbarer Zeit soll auch eine neue Piepser-Anlage oder eine Telefonanlage beschafft werden. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |