Ereignisbericht lesen

    



 unzuverl√§ssige PiepseranlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandintubiert, beatmet von Notarzt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Diensthabender An√§sthesist mit unangemeldetem Notfallpatienten im Schockraum. Diensthabende Pflegekraft √ľber Piepser nicht erreichbar, da im ""Funkloch"" im OP. Nur telefonische Erreichbarkeit m√∂glich, dann Abkl√§rung, dass Pflegekraft noch nicht abk√∂mmlich ist, 2.Dienst wird gerufen."Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Notaufnahme
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

An√§sthesist fand die zust√§ndige Pflegekraft z√ľgig √ľber Telefon im OP
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Problem der maroden und unzuverlässigen Personensuchanlage ist lange bekannt - aber es wurde keine Abhilfe geschaffen! Mehrere Störmeldungen, auch an die Klinikdirektion, blieben ohne Konsequenz!
Eigener Ratschlag Investition in Sanierung der Anlage trotz Neu- und Umbau, bevor Patienten zu Schaden kommen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Diese Fallmeldung wurde in der Institution an die entsprechenden Stellen unter Hinweis auf mögliche Patientengefährdung weitergegeben. In absehbarer Zeit soll auch eine neue Piepser-Anlage oder eine Telefonanlage beschafft werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht