Ereignisbericht lesen

    



 Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende EtikettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Dopamin- und Morphinhydrochloridetiketten haben die gleiche Farbe und sind daher sehr leicht zu verwechseln. Beide Medikamente laufen im Bypass in Perfusorspritzen. Beim täglichen Umhängen bzw. wenn bei einem Medikament die Laufrate verändert wird, besteht die Gefahr das falsche Medikament zu verstellen.Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Nach dem Umhängen werden alle Infusionen von einer zweiten Pflegeperson kontrolliert und gegengezeichnet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Ändern der Farbe bei den Etiketten, welche sich deutlich voneinander unterscheiden. Genaue Kontrolle beim Umhängen und beim Ändern der Laufrate.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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