Ereignisbericht lesen

    



 Alarmierung funktioniert wieder nicht bei Notfall im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleinkind
Wichtige BegleitumständeBekannter respiratorischer Infekt mit Husten, kein Fieber, geplanter Routineeingriff
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Narkoseausleitung (Larynxmaske) stabile Spontanatmung unter 100%O2. Nach Entfernen der Larynxmaske Laryngospasmus und rascher S√§ttigungsabfall. Maskenbeatmung prim√§r schwierig. Sofortiger Notruf an An√§sthesie-Oberarzt √ľber √ľbliches System. Dieser erhielt keinerlei Meldung, au√üerdem wurde der eingeleitete Notfall-Rundruf √ľber Sprechanlage im OP nicht √ľbertragen. Demzufolge kam keine Hilfe. Atemwegsproblem konnte rechtzeitig behoben werden. Bereits mehrfach in den letzten Wochen kam es zu kritischen Situationen bei nicht funktionierendem Notfall-Alarmierungssystem.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Ausleitung
Laryngospasmus
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erfahrene Pflegekraft im Saal, Notfallmedikamente und -ausr√ľstung vollst√§ndig einsatzbereit
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient wurde trotz respiratorischem Infekt elektiv operiert.
Eigener Ratschlag System der Notfallalarmierung sollte regelm√§√üig, m√∂glichst t√§glich √ľberpr√ľft werden. Notfall-Alamierung k√∂nnte direkt auf Piepser der verantwortlichen Ober√§rzte geleitet werden. Ein √§hnliches System ist im Hause bei der Alarmierung zur Notsectio bereits vorhanden. Bisher erfolgt die Alarmierung des Oberarztes durch eine weitere Person am OP-St√ľtzpunkt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag des Melders ist kaum etwas hinzuzuf√ľgen.Ein unzuverl√§ssig funktionierendes Notffallalamierungssystem ist nicht nur √§rgerlich,sonden auch Patientengef√§hrtent.
Eine gute L√∂sung w√§re die direkte √úbertragung auf den entsprechenden Dienstpiepser,zumal dieses System schon in anderen Bereichen etabliert ist.So w√ľrde die ben√∂tigte Person direkt,ohne Zwischenanruf benachrichtigt werden.Dies w√ľrde auch weniger Zeitverlust bedeuten.
Falls eine √Ąnderung nicht m√∂glich ist,sollte die Anlage wie schon vom Melder vorgeschlagen t√§glich auf ihre Funktion gepr√ľft werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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