Ereignisbericht lesen

    



 Ã„rztliche AnordnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient intubiert, beatmet.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine Medikamentenanordnung wurde vom Arzt im Dokumentationssystem vermerkt, ohne die Pflegefachkraft mündlich zu informieren. Die Anordnung wurde einige Zeit, nachdem der Patient das Medikament hätte erhalten sollen, von der Pflegefachkraft bemerkt. Auf Rückfrage der Pflegefachkraft, wie viel der Patient von dem Medikament erhalten solle ( Menge/ Dosis war nicht angeordnet ), gab der Arzt die Antwort, dass der Patient ein anderes Medikament erhalten soll. Die Anordnung war unleserlich geschrieben. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Unleserlichkeit
Alarmierung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Dass keine mündliche Information an die Pflegekraft weitergeleitet wurde. Unleserliche Schrift
Eigener Ratschlag Elektronische Dokumentation. Teamarbeit.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt		 Um Verzögerungen und Missverständnisse bei der Anordnung neuer Medikamente zu vermeiden, ist es empfehlenswert, diese zugleich mündlich an die zuständige Pflegekraft weiterzugeben.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Bei neu getroffenen Anordnungen sollten man wenn möglich, auf eine geschlossene Kommunikationsschleife anchten. Dies könnte in diesem Fall z.B. so aussehen: Arzt verordnet Medikament schriftlich und informiert Pflegekraft mündlich. In diesem Moment besprechen beide die Anordnung und jeder hat die gleiche Information.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Eine Anordnung sollte immer leserlich geschrieben werden. Hier können evtl. Großbuchstaben hilfreich sein. Bei Unklarheiten hat die ausführende Person die Verpflichtung, sich vor der Ausführung beim anordnenden rückzuversichern.
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.