Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslungsgefahr Bet√§ubungsmittel Alfentanil, Piritramid, SufentanilRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandirrelevant
Wichtige BegleitumständeEin Pharmahersteller f√ľhrt ohne weitere Information ein neues Aufklebersystem (gleichfarbig f√ľr verschiedene Pr√§parate) ein.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Seit kurzer Zeit sind die mitgelieferten Aufkleber in den Medikamentenschachteln alle GLEICHfarbig (hellblau). Somit besteht eine gro√üe Verwechslungsgefahr f√ľr die Bet√§ubungsmittel Alfentanil, Sufentanil und Piritramid, da diese im OP h√§ufig parallel verwendet werden.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Medikamente / Substanzen / Infusionen
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Dokumentation
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

√Ąrzte und Pflegekr√§fte sind teilweise sensibilisiert. Nichtsdestotrotz ist die Verwechslung der Bet√§ubungsmittel vorprogammiert, da diese, insbesondere im Dunkeln und in Eile kaum unterscheidbar sind.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Information der Kunden und Anwender √ľber Etikettierungswechsel .
Eigener Ratschlag Entweder: Einf√ľhrung neuer Verschiedenfarbiger Etiketten durch die Klinik, ODER: R√ľckkehr zum bisherigen System mit verschiedenfarbigen Etiketten in der Medikamentenschachtel, ODER: Wechsel des Herstellers.