| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | irrelevant | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ein Pharmahersteller führt ohne weitere Information ein neues Aufklebersystem (gleichfarbig für verschiedene Präparate) ein. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Seit kurzer Zeit sind die mitgelieferten Aufkleber in den Medikamentenschachteln alle GLEICHfarbig (hellblau). Somit besteht eine große Verwechslungsgefahr für die Betäubungsmittel Alfentanil, Sufentanil und Piritramid, da diese im OP häufig parallel verwendet werden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Allgemeinanästhesie Krankenhaus OP Medikamente / Substanzen / Infusionen unbeabsichtigte Medikamentengabe Dokumentation Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ärzte und Pflegekräfte sind teilweise sensibilisiert. Nichtsdestotrotz ist die Verwechslung der Betäubungsmittel vorprogammiert, da diese, insbesondere im Dunkeln und in Eile kaum unterscheidbar sind. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Information der Kunden und Anwender über Etikettierungswechsel . | |||
| Eigener Ratschlag | Entweder: Einführung neuer Verschiedenfarbiger Etiketten durch die Klinik, ODER: Rückkehr zum bisherigen System mit verschiedenfarbigen Etiketten in der Medikamentenschachtel, ODER: Wechsel des Herstellers. | |||