Ereignisbericht lesen

    



 Ver√§nderung der Start-Konfiguration am Beatmungsger√§t nach ServiceRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beatmungsger√§t startet normalerweise mit Desfluran und nicht mit Sevofluran. Ger√§t kam nach Service wieder in den Saal. Patient nach Einleitung angschlossen, Ger√§t wie immer gestartet und exspiratorisches Narkosegas eingestellt. An√§sthesiepflegekraft merkt nach wenigen Sekunden, dass Sevo statt Desfluran eingestellt ist. --> Umstellen auf Desfluran, jedoch hat das Ger√§t Probelme, wenn beide Gase gemischt in der Atemluft sind.Schlagwörter
Anästhesie
Inkompatibilitäten
Beatmungssysteme
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

--> gleich erkannt --> Medizintechnik gleich informiert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

--> Umstellen der Grundkonfiguration (ohne dies weiterzugeben) --> Gerät hat Probleme mit diesem Gasgemisch (Problem bereits bekannt)
Eigener Ratschlag -> Keine Ver√§nderung an der Grundkonfiguration --> technisches Problem beheben (Mischung beider Gase f√ľhrt immer zu Problemen)