| Ereignisbericht lesen |
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 Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beatmungsgerät startet normalerweise mit Desfluran und nicht mit Sevofluran. Gerät kam nach Service wieder in den Saal. Patient nach Einleitung angschlossen, Gerät wie immer gestartet und exspiratorisches Narkosegas eingestellt. Anästhesiepflegekraft merkt nach wenigen Sekunden, dass Sevo statt Desfluran eingestellt ist. --> Umstellen auf Desfluran, jedoch hat das Gerät Probelme, wenn beide Gase gemischt in der Atemluft sind. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Inkompatibilitäten Beatmungssysteme Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
--> gleich erkannt --> Medizintechnik gleich informiert | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
--> Umstellen der Grundkonfiguration (ohne dies weiterzugeben) --> Gerät hat Probleme mit diesem Gasgemisch (Problem bereits bekannt) | |||
| Eigener Ratschlag | -> Keine Veränderung an der Grundkonfiguration --> technisches Problem beheben (Mischung beider Gase führt immer zu Problemen) | |||