Ereignisbericht lesen |
Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient für eine geplante längere OP musste präoperativ ins MR, dort wurde auf Anforderung der Chirurgen bereits mit der Narkose begonnen. Vor Beginn mit der Narkose war bereits klar, dass in dem OP, der für diesen Patienten reserviert war, nun ein Akutfall beginnt. Nach Auskunft der Chirurgen würde dieser Akutfall jedoch nicht mehr Zeit beanspruchen als die MR-Untersuchung, dh nach der Untersuchung könnte man in den OP. Jedoch war die MR-Untersuchung schneller beendet als die Akutbehandlung. Nach Diskussionen zwischen Anästhesie und Chirurgie wollte man den Patienten nicht extubieren sondern er wurde auf chirurgische Verantwortung für einige Stunden intubiert auf die Intensivstation gelegt um dann mit der OP (nach Ende des Akutfalls) beginnen zu können. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Chirurgie Ambulanzen / Funktionsbereiche Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Chirurgie bestimmt über das Intubiertbleiben des Patienten | |||
Eigener Ratschlag | keine Narkose bevor nicht klar ist, wann, und wo, operiert wird | |||