Ereignisbericht lesen

    



 Fehltransfundiertes GFPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNotfall, Zustand nach Reanimation. Patient entwickelte im Laufe der Behandlung eine Verbrauchskoagulopathie, in deren Verlauf die Verabreichung von mehreren Einheiten Erythrozytenkonzentraten, einigen Einheiten GFP sowie weiteren Gerinnungsfaktoren notwendig wurde. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt sehr instabil, er war katecholaminpflichtig und anurisch.
Wichtige BegleitumständeKritischer Patientenzustand; hoher Arbeitsanfall
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aus dem Labor wurden die entsprechenden Blut-Pr√§parate sukzessiv angefordert, dabei auch zwei GFP. Zu diesem Zeitpunkt war die Laborsoftware zur Ausgabe der Blutprodukte und Erstellung von Konservenbegleitscheinen ausgefallen. Die zuvor bestimmte Blutgruppe war bekannt. Bei hohem Arbeitsanfall wurden bei Patientenblutgruppe XY zwei GFP der Blutgruppe X auf Station ausgegeben. Hier wurden sie nach durchgef√ľhrtem und dokumentiertem Bedside-Test transfundiert. H√§molyseparameter wurden in dieser Situation nicht bestimmt, die Transfusion war aber klinisch und vom Verlauf unauff√§llig. Die Verwechslung wurde bei sp√§terer elektronischer Erfassung der Ausgabe entdeckt. Es wurde sofort beim versorgenden Blutspendedienst Erkundigungen √ľber die Folgen der Fehltransfusion eingeholt. Hier wurde die Information gegeben, dass bei dieser Menge nicht mit Konsequenzen f√ľr den Patienten zu rechnen sei. Schlagwörter
Intensivmedizin
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Chirurgie
Intensivstation
Blutprodukte
Gerinnungsfaktoren
Reanimation
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ausfall der Laborsoftware; diese hätte die Ausgabe als inkompatibel gekennzeichnet und verhindert. o Hohe Arbeitsanfall im Labor. o Die Problematik der ausgefallenen Software und dem damit einhergehenden Sicherheitsdefizit war dem ärztlichen Kollegen zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt.
Eigener Ratschlag o Bereits durchgef√ľhrt: Sowohl im Labor, als auch auf der IPE Aush√§ngen der Kompatibilit√§tstabellen o Information an die Gesamtheit des Laborpersonals √ľber den Vorgang o Ebenfalls bereits durchgef√ľhrt: Schriftliche Information aller √§rztlichen Mitarbeiter √ľber die M√∂glichkeit einer Falschauswahl von Konserven bei Ausfall der Laborsoftware.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.