| Ereignisbericht lesen |
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 Fehltransfundiertes GFP | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Notfall, Zustand nach Reanimation. Patient entwickelte im Laufe der Behandlung eine Verbrauchskoagulopathie, in deren Verlauf die Verabreichung von mehreren Einheiten Erythrozytenkonzentraten, einigen Einheiten GFP sowie weiteren Gerinnungsfaktoren notwendig wurde. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt sehr instabil, er war katecholaminpflichtig und anurisch. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Kritischer Patientenzustand; hoher Arbeitsanfall | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aus dem Labor wurden die entsprechenden Blut-Präparate sukzessiv angefordert, dabei auch zwei GFP. Zu diesem Zeitpunkt war die Laborsoftware zur Ausgabe der Blutprodukte und Erstellung von Konservenbegleitscheinen ausgefallen. Die zuvor bestimmte Blutgruppe war bekannt. Bei hohem Arbeitsanfall wurden bei Patientenblutgruppe XY zwei GFP der Blutgruppe X auf Station ausgegeben. Hier wurden sie nach durchgeführtem und dokumentiertem Bedside-Test transfundiert. Hämolyseparameter wurden in dieser Situation nicht bestimmt, die Transfusion war aber klinisch und vom Verlauf unauffällig. Die Verwechslung wurde bei späterer elektronischer Erfassung der Ausgabe entdeckt. Es wurde sofort beim versorgenden Blutspendedienst Erkundigungen über die Folgen der Fehltransfusion eingeholt. Hier wurde die Information gegeben, dass bei dieser Menge nicht mit Konsequenzen für den Patienten zu rechnen sei. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Innere Medizin und Allgemeinmedizin Chirurgie Intensivstation Blutprodukte Gerinnungsfaktoren Reanimation Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Ausfall der Laborsoftware; diese hätte die Ausgabe als inkompatibel gekennzeichnet und verhindert. o Hohe Arbeitsanfall im Labor. o Die Problematik der ausgefallenen Software und dem damit einhergehenden Sicherheitsdefizit war dem ärztlichen Kollegen zu diesem Zeitpunkt nicht bekannt. | |||
| Eigener Ratschlag | o Bereits durchgeführt: Sowohl im Labor, als auch auf der IPE Aushängen der Kompatibilitätstabellen o Information an die Gesamtheit des Laborpersonals über den Vorgang o Ebenfalls bereits durchgeführt: Schriftliche Information aller ärztlichen Mitarbeiter über die Möglichkeit einer Falschauswahl von Konserven bei Ausfall der Laborsoftware. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |